青年临床药师如何加强自身发展的实践与探讨

1、青年临床药师如何加强自身发展的实践与探讨刘卫，王海燕，于晓凌，许惠溢（厦门市第二医院药学部厦门 361000 ）医院药学工作近年来不断改革， 其工作模式、 内容及任务均发生了很大的变化，药师的工作模式由“以药品为中心”转向“以病人为中心”， 工作主体由药剂为主体向临床药学为主体转变。步入新世纪，卫生部和国家中医药管理局于2002 年颁布了医疗机构药事管理暂行规定 ，明确提出要逐步建立临床药师制。药师走向临床是促进合理用药、 提高医疗质量的需求， 但我国临床药学起步较晚，缺乏完善的培养机制与体系， 目前在岗的临床药师大多距离临床药学还有一定的距离。临床药学的载体是临床药师， 其工作模式和水平可直

2、接反映临床药学的发展和水平。 作为临床药师， 必须不断加强自身素质建设， 适应药学新一轮的发展。结合自身的学习与工作实践， 以及参加临床药师研讨会的体会， 我对临床药师如何加强自身建设有以下几点认识。一、全面夯实药学专业知识临床药师的教育与培养在大学阶段已经开始， 在校期间以进行系统的理论学习为主，配合必要的实验操作。 分析一下我国高校临床药学专业的课程设置， 不难发现临床药学专业医学学士的知识结构主要涉及数理化基础、 基础医学、药学、临床医学、药物治疗学及药事管理相关知识。打好数理化基础， 全面夯实药学专业知识， 才能在参与临床治疗工作时发挥专业优势。药学与医学专业都有药理学课程， 但学习重

3、点与要求不同。 临床药师必须对药理作用及不良反应有更深入的把握， 而且要善于结合药物化学、 天然药物化学知识分析药物结构对性质及药效的影响， 帮助医生区分同类药物中不同药品作用特点，为具体药物选择提供支持；要善于结合药剂学、生物药剂学知识，分析不同剂型的体内吸收、分布、代谢、排泄过程，帮助医生选择最佳给药途径与剂型。医生知识的薄弱点， 正是临床药师开展工作的切入点。二、努力掌握医学基本知识1生理学、生物化学、病理生理学、微生物学与免疫学等医学基础知识，是理解疾病发病机制与药物治疗机制的基础， 也是看懂临床检验报告与进一步进行临床医学研修的前提。 但本科学习阶段对此类课程可能重视不够， 必须加强

4、复习巩固。加强发病机制学习研究， 为治疗药物选择和我联合用药提供依据持。 在此基础上加强诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等主要临床课程学习，从而增加与医生的共同语言，为参加病例讨论提供知识储备。了解临床医学知识， 可避免在工作中给出片面判断。 如医生给房颤患者开具华法林、为冠心病患者开具降脂药，有些药师审核处方时判断其为不合理处方。这是单纯从某一学科出发产生的一个片面判断， 它可以折射出药师与医生间的沟通障碍。因此，新时代的药师必须了解临床医学基本知识。三、重点突破临床药学领域， 注重在工作实践中积累知识增长才干临床药师是以系统药学专业知识为基础， 具有一定临床医学、 药物治疗学和相关

5、专业基础知识与技能，承担医疗机构临床药学技术工作，面向病人与临床，参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障病人药物治疗安全、有效、经济的药学专业人才。临床药学涉及学科领域广，必须专心致志刻苦钻研，“蜻蜓点水”式不可取。临床药师应在药学基础知识、 医学基本知识的基础上， 仔细研修临床药学领域经典课程及最新研究成果。 生物制剂与药物动力学、 临床药代动力学、 临床药物治疗学等是临床药学领域重要课程。 这些知识的储备是深入开展临床药学工作和提高技术服务水平的基础。坚持书写药历是积累知识， 提高用药评价能力的一个好途径。 目前药历不作为法律依据，只是药师总结评价临床用药的载体，

6、因此我们临床药师有了自由客观评价，全面深刻总结并提出合理化建议的平台。它应成为我们的需求和乐趣，而不是用于应付的任务。切忌把写药历当做打字练习，应多思考，多分析；坚持质量第一，切忌复制病历和进行空洞肤浅的总结。 某些临床药师的所有药历的总结几乎都是类似“用药安全、有效、经济、合理”的笼统评价，根本没有具体问题具体分析，缺乏个体化用药意识， 我认为这是敷衍，不可取。对于本专科用药， 医生经验丰富， 对于基本的药物选择也很熟悉， 一般不会有原则性错误。 临床药师要多关注的是用药细节， 以改进不完美之处， 达到药物2治疗方案最优化。这些具体案例在工作中很常见，例如：痛风是嘌呤代谢紊乱所致， 治疗痛风

7、的药物主要有抑制尿酸合成的黄嘌呤氧化酶抑制剂， 促尿酸排泄药丙磺舒、 苯溴马隆等， 痛风性关节炎选择性消炎药秋水仙碱及非甾体抗炎药、 糖皮质激素。 这些基本的药物治疗知识， 医生都是很熟悉的。但作为临床药师要注意到， 痛风药物治疗重点在疾病进展的不同时期是不一样的。急性期应尽量避免使用降低尿酸浓度的药物， 以防延迟缓解与转移性痛风关节炎的发生；而使用非甾体抗炎药中止急性发作，是这时的主要治疗目的。而发作间期治疗主要目的是使尿酸维持在目标值以下， 预防急性发作， 防止痛风结节及肝、肾、胆结石形成，保护肾功能。此外，临床药师应提醒医生和患者在使用排尿酸药的同时要多饮水， 并服用碱性药物调节 ph值

8、在 6.26.8 间。随着制剂技术的发展， 临床上新剂型越来越多， 如气雾剂、吸入剂、鼻喷剂、透皮贴剂、阴道栓剂等， 它们的使用不像传统剂型那样简单， 作为临床药师有必要向患者和医护人员进行用药指导。 如透皮贴剂应用前皮肤部位选择及处理方面的注意事项， 不能使用肥皂， 油剂，洗剂或其它有机溶剂清洗贴用部位。此外，在参与临床合理用药中， 经常性地对同类药物进行对比总结很有必要。通过比较可以加深对同类不同种药物的掌握， 有利于作出正确的用药选择。 通过对比分析抗凝药华法令和肝素的作用特点， 我了解到：华法令对已合成的凝血因子无直接作用，起效缓慢，一般口服给药后 3 5 天作用达高峰；停药后作用仍可

9、维持 2 10 天。华法令还能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应， 过量可引起自发性出血，用维生素 k 对抗之；大出血时，应立即输血。通过监测 inr 监测华法令。肝素是一种酸性黏多糖，具有带强负电荷的理化特性，能干扰血凝过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用。 起效时间与给药方式有关， 静注即刻发挥最大抗凝效应，但个体差异较大；皮下注射，因吸收而个体差异较大。肝素具有零级药代动力学的特点，过量可致自发性出血 , 每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血 , 给予 1%的硫酸鱼精蛋白静脉滴注可以中和肝素。 aptt最常用于监测肝素的治疗剂量。对临床药学室定期举行的专题讨论进行总结， 思维的火

10、花相互碰撞之后的东西，往往印象深刻。积极参与“高血压合并哮喘的患者应该如何选择降压药？”的讨论，我深刻认识到钙离子拮抗剂是哮喘伴高血压患者较理想的药物，因为钙离子拮抗剂不但有扩张血管平滑肌的作用, 还有舒张支气管平滑肌的作用。受体拮抗剂能收缩支气管诱发哮喘，应避免使用。血管紧张素转换酶抑制剂 （acei）偶可引起顽固性咳嗽、 气道高反应性和哮喘加重，应避免使用。 利尿剂可使痰液3粘稠不易咳出，应用时应适当补液并口服祛痰药防止粘液栓阻塞小气道而使病情恶化。部分利尿剂（如吲哒帕胺）可能导致低血钾，与 - 激动剂合用可使低血钾更明显。低血钾后，血管的舒血管反应缺失又影响了利尿剂的降压效果， 应慎用。

11、很多能力是在不断的工作实践中不断积累的， 临床药师应重视临床药学专业知识和医学等相关专业知识的持续补充。 除了参加药学部的业务学习外， 还要参加所在病区及全院的面向临床医生的业务学习。四、博学多思，提高综合分析问题能力临床药学涉及面广， 临床药师与调剂药师相比岗位特殊， 服务对象不仅包括患者，还有医护等专业人员。融入临床治疗团队，需要学习很多的知识。不仅要具有提供药物信息咨询和宣传合理用药知识的能力和初步的临床药物治疗方案设计与评价的能力，还要具备常见疾病的相关生化和心电图、 b 超、 x 光片等影像学文件、报告的初步阅读与分析和应用能力； 要了解医院细菌耐药情况， 提高临床经验使用抗生素的水

12、平。临床药师开展临床药学服务， 参与查房，向医师解析药动学参数及其临床意义；帮助设计或调整个体化给药方案； 参与危重、 中毒患者的抢救及疑难病例的会诊工作；收集药学情报，定期出版刊物药讯 ，提供药学咨询，规范处方医嘱行为；主动承担医药院校学生实习带教和理论教学。 每一次具体的工作过程都是自己业务水平的一次提高机会， 在为临床提供服务的同时， 自己也增长了知识。临床医生的有些问题，临床药师不可能都能立即作出回答， 比如有的医生问：复方氨基酸 3-aa 与 18-aa 是怎么区分的，使用上有什么特点？也许我们忽视了这些小问题，但我们需要立即给出正确可靠的答案， 这时候快速的文献检索能力很重要。为了

13、促进临床药学的持续发展， 临床药师应开展相关的科学研究。 开展治疗药物监测，对具监测价值的药物进行组织或体液浓度监测， 并正确解释监测结果，开展药动学研究。结合临床开展药物利用评价，药物经济学研究。开展生理、病理条件下的药动学、药效学研究以及药物等效性研究。我不认同“药师专科化” 的观念。有一些所谓的临床药学专家， 不深入实践，便高调发表言论：要培养专科化的临床药师； 临床药师工作模式指导原则（试行）也提出，“临床药师应是专科化的，应以临床医学二级或三级学科定位” 。真正参与过临床查房的药师都知道， 对于专科用药， 专科医师掌握得比药师还要4熟练，很少会有人询问本专科用药。 医生对于本专科用药

14、很自信， 也有着自己的专业尊严，即使不了解， 也不会问药师， 好比药师不会问医生类似头孢唑啉钠是什么化学结构的问题。我参与过神经内科、呼吸内科、肿瘤内科等科室的查房，临床医生所咨询的用药问题基本都是跨科的， 几乎没有医生咨询过本专科用药问题，只是偶尔会咨询一些很小的细节问题。 对于跨科室用药和深层次的药物治疗相关问题，医师没有很多的精力来关注，这才是临床药学服务的切入点与重点。满足临床深层次的服务需求， 成为合格的临床药师， 更有很长的路程要走， 药师在知识结构、 临床思维、沟通能力、 用药决策的综合能力等方面都有待于改进与提高。五、沟通与合作能力在一个治疗团队中， 明确每个成员的定位很重要。

15、 临床药师与临床医生应当是平等的同事关系， 是合作者。自身定位过高不现实， 临床药师不是指导临床医师用药的“指导者” ；但也不能定位过低，临床药师应有自己的自信，敢于发表正确的改进用药的建议， 努力挖掘自身价值， 取信于临床医生。 但有些临床药师对自己定位不明确，忙着帮医生开检验单、写病程记录、查房时准备病历，临床药师成为了“医师助手” ，俨然一个临床实习生角色，没能发挥临床药师岗位价值。与医师、药师、护师的交流沟通，可以建立良好的专业关系，尊重其他医务人员的医疗服务， 学习他们优良的医德和医疗知识。 与医务人员在治疗上有不同意见时，要选择在恰当的时间与地点， 以恰当的方式沟通； 让别人对自己的建议在情感上能够接受、 在理论上能够信服， 要做到有理有据。 不要轻易判定别人错误：如审查处方时， 遇到抗生素与微生态制剂合用的现象， 有些药师判断其为配伍禁忌。但只要稍加调查分析， 就会发现抗生素与微生态制剂合用有很好的协同作用。加强与其他药师交流， 综合大家的观点， 就可以减少类似的失误