新生儿机械通气的保护性策略ppt课件.ppt

1、新生儿机械通气的保护性策略,武汉市儿童医院新生儿科 刘汉楚 ,背 景,机械通气是对新生儿特别是早产儿救治的重要技术，是抢救危重新生儿的重要方法。 自80年代应用以来，已抢救了无数危重儿的生命。 它极大程度地降低了新生儿病死率，而且改善了存活儿的预后。 因此，此项技术被认为是新生儿治疗学上的一次大飞跃,庄思齐 新生儿肺保护性通气策略。中国新生儿杂志。2010,25（1）：6-10,然而，机械通气使用不当，也可导致严重的并发症，如：肺损伤、脑损伤，甚至危及生命。 van Kaam A 指出：呼吸机诱发肺损伤是支气管肺发育不良（BPD）的重要危险因素。 它主要由终末肺单位的过度扩张（容积伤）及反复开

2、放和塌陷（不张伤）所致,背 景,van Kaam A. Neonatology. 2011; 99(4):338-41,肺损伤,气压伤 ：高气道压所致。高气道压导致肺泡破裂，发生气漏等损伤表现，如气胸、纵隔气肿等。 容量伤：主要原因： 高潮气量所致：肺泡扩张过度，导致肺泡和毛细血管通透性增加，气血屏障破坏；并非PIP本身； 肺剪切伤：扩张肺泡与不扩张肺泡之间切变力牵拉致肺组织损伤。 氧毒气伤：吸氧浓度过高、时间过长，氧化应激产生肺损伤（如氧自由基损伤,肺损伤,肺不张伤： 气道压不足，持续扩张压（CDP）过低，不能保持末梢气道和肺泡的开放，萎陷肺泡发生周期性开放和闭合导致肺损伤。 生物伤：机械通

3、气可导致炎症细胞和炎性介质而损伤肺组织和肺外组织,脑损伤,机械通气时，脑血流波动是最重要原因。 早产儿脑血压受体循环血压的影响，在低血压或高血压时最易发生颅内出血。 早产儿脑循环对PaCO2和PH的变化特别敏感。 机械通气可直接或间接影响脑灌注量,脑损伤的潜在因素,直接因素 人机对抗（血压随呼吸波动） 静脉回流受阻（脑静脉压、心输出量，继而影响脑血流灌注较薄弱的区域） 脑血流对PaCO2的变化非常敏感， PaCO2脑血流 间接因素 肺气漏与脑室周围-脑室内出血明显正相关,科学应用机械通气，更好地保护新生儿肺部乃至全身器官不因机械通气失当而受损，一直是新生儿学科领域探讨研究的热点,van Kaa

4、m A 指出：肺保护通气的基本原则是： 避免使用高潮气量； 尽量降低肺不张的发生； 避免高浓度氧导致的氧化应激,肺保护通气的基本原则,van Kaam A. Neonatology. 2011; 99(4):338-41,1. 呼吸机本身作了多种改进，添加了新功能； 2.临床研究出多种保护性通气措施,目前的进展,Goals of Mechanical Ventilation,Maintain adequate gas exchange with a minimum of: lung injury hemodynamic impairment other adverse events (i.e.

5、 neurologic injury) Minimize work of breathing,能提供各种通气方式：IPPV、IMV、CPAP、PEEP、PSV 机身及其管道孔径小、顺应性低。 小机械性死腔； 潮气量变动范围大（10ml200ml)； 可大范围调节吸入氧浓度（21%100%）； 呼吸频率能在5150次/分的范围内变动。 具有精确的压力限制装置，能在较大范围内提供压力,呼吸机的改进,保护性通气策略,保持适当的CDP水平 使用新型通气模式 允许性高碳酸血症 高频通气（HFV） 机械通气时镇静药物的使用,保持适当的CDP水平,持续扩张压（CDP）指在呼气过程中保持肺扩张的压力。CDP过

6、低不能维持呼气末小气道和肺泡内压，易发生肺泡周期性开放和闭合，导致肺损伤。 CDP的优点 改善氧合肺泡充盈开放 ，FRC ，肺内分流 防止肺泡萎缩保持肺泡稳定，减少死腔通气，保护PS 降低总气道阻力增加气道直径 降低呼吸频率保持规则的呼吸活动 稳定呼吸顺应性减少胸壁矛盾运动，加强吸气力和延长呼气,CDP的其他作用,CDP对心血管的作用：增加中心静脉压和右房压力，减少静脉回流，降低心输出量. CDP对颅内压的作用：增加ICP而影响脑血流 过度CDP的不良作用 死腔通气量：肺血管阻力；气漏发生； CO ，氧输出量；ICP；鼻隔损伤；胃肠道胀气 采用CDP的方法 CPAP患儿处于自主呼吸状态，现多使

7、用nCPAP PEEP患儿处于辅助通气状态,使用新型通气模式,Mahmoud RA,Schmalisch G. Modern mechanical ventilation in neonates : A review. Technology and Health Care. 2011,19: 307318,Fig. 1. Classification of mechanical ventilation modes in newborns,使用新型通气模式,nCPAP的应用：如Infant Flow TM System、Bubble等新型CPAP具有特殊鼻塞装置，可通过流量调节压力在2-10cm

8、H20，压力稳定，波动较小，气流阻力低，患儿做功少。 nCPAP避免了气管插管导致的SO2下降、心率减慢、颅内压增加和低血压等，从而减少了颅内出血和脑损伤的风险。 采用INSURE技术加nCPAP，明显减少了气管插管机械通气及气压伤的发生,Sankaran K, Adegbite M. Noninvasive respiratory support in neonates: A brief review. Chin J Contemp Pediatr,2012,14(9):643-652,神经调节辅助通气（NAVA）：是一种新型无创通气模式，它利用膈肌的电活动来确定自主呼吸的时相和吸气压力强度

9、，明显减少了气管插管机械通气及气压伤的发生,Brown MK, DiBlasi RM. Mechanical ventilation of the premature neonate. Respir Care. 2011;56(9):1298-311,使用新型通气模式,使用新型通气模式,触发型通气（PTV）：可附加于压力型或容量型呼吸机作为较先进的通气模式，可减少常频通气所致的肺损伤。常用的模式有：SIMV，A/C，PSV，PAV-PMU，PRVG等,PTV优缺点,优点：减少人体对抗和镇静剂的使用，减少气漏和颅内出血发生率，减轻气压/容量伤，缩短上机时间。 缺点：触发灵敏度有时难以控制，价格较

10、昂贵，操作比较复杂,PTV常用模式,1.同步间歇指令通气（SIMV）.：临床上应用最多的PTV模式，可减少人机对抗，但只监测吸气相的开始，受预设频率限制。 2.辅助控制通气（A/C）：触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，关键在于与患儿吸气同步，明显减少人机对抗，降低患儿呼吸做功，减少血压和脑血流的波动，避免过度通气和低碳酸血症的发生。多中心研究认为可显著缩短呼吸机应用天数，可能减少气漏和CLD发生,PTV常用模式,3.压力支持通气（PSV）：是压力限制、流量切换、由患儿自主呼吸触发的通气模式。吸气流量根据患儿吸气强弱变化，主要目的是辅助患儿呼吸肌活动，降低做功负荷，对SIMV间歇的自主 呼吸予

11、以支持。 4.比例通气和肺机械减负（PAV-PMU）：使呼吸机传递的压力与患儿自主呼吸的容量和气流成比例变化，即根据气道内容量与流量的信号变化调节送气压力，使弹性和阻力负荷降低，接近正常的肺水平。此方法的优点是明显降低气道阻力，防止气压伤,PTV常用模式,5.压力限制-容量保证模式（PRVG）兼有定时、限压、持续气流和容量控制的优点。确定目标潮气量，呼吸机自动、实时地根据此潮气量调节改变压力，达到为满足预调目标潮气量的最小压力，尤其适应于肺顺应性急剧变化的患儿，明显减少容量伤和气压伤的发生，并可缩短上机时间,允许性高碳酸血症（PHC,定义：指在用机械通气方法治疗患儿过程中，容许PaCO2有一定

12、程度升高，以避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤。 作用： 肺部：近几年来认为是一种有效的保护性机械通气策略，可能减少肺容量损伤，缩短机械通气时间，增加Hb的氧释放。 脑部：轻中度PHC促进葡萄糖和氧代谢，保证高能磷酸键的储备；抑制兴奋性氨基酸的合成，从而保护脑神经。 不良后果：增加肺血管阻力，减少Hb摄O2能力，增加脑血流而可能影响IVH、ROP发生率,允许性高碳酸血症（PHC,不良影响主要取决于： 1. PaCO2升高的程度和速度； 2. 是否伴有缺氧缺血； 3. 是否存在颅内病变及其它合并症。 PaCO2以控制在45-60mmHg为宜，不超过65mmHg。 PHC的禁忌症：1.心功能不全和

13、低血容量；2.严重通气/血流比例失调；3.严重代谢性酸中毒；4.颅内病变；5.肾功能衰竭；6.早产儿有ROP高危因素者,高频通气（HFV,定义：HFV是一种通气频率远高于正常呼吸频率（一般HFV通气频率超过正常频率4倍以上），而潮气量低于或接近于解剖死腔的机械通气方式。 按照美国FDA的定义标准，通气频率超过150bpm的通气方式可称为HFV HFV通常可分为以下几种类型：1.高频正压通气；2.高频喷射通气（HFJV）；3.高频间断气流；4.高频震荡通气（HFOV,目前使用最多的是HFOV，在常规通气无效或有某些合并症如膈疝、气漏等存在的情况下，可作为常频通气的替代治疗，以改善气体交换，降低肺

14、部并发症。 优点：1.低气道压、低胸腔压，气体分布均匀，减少气压/容量伤；2.对循环的影响少；3反射性抑制自主呼吸，减少人体对抗,Heuer JF, et al. Neurocrit Care. 2012; 17:281292,HFOV减少机械通气肺损伤的机制,生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡扩张和回缩过程中容积/压力变化减至最小，对肺泡和心功能的气压/容量伤及心功能抑制明显降低。 HFOV通过肺复张，最佳肺容量策略，使潮气量和肺泡压明显低于CMV，同时可在较低的吸入氧浓度维持与CMV相同的氧合水平，从而减低了氧中毒的危险性,HFOV减少脑损伤的机制,HFOV不影响脑部血液动力学及右室功能。

15、HFOV不损伤脑灌注压和脑血流。 在增加平均气道压方面优于常频呼吸机，即使在较低MAP情况下亦不影响脑部氧化,Heuer JF, et al. Neurocrit Care. 2012; 17:281292,缺点： 1.呼吸机结构复杂，价格昂贵； 2.临床使用经验尚不充分，远期作用不明确； 3.可能增加IVH和早产儿脑瘫的发生率,肺表面活性物质应用,PS替代疗法的临床效用 可明显降低婴儿死亡率（40-60%） 减少患儿对氧及呼吸机的需要( PIP, PEEP 及MAP) 明显降低肺部气漏发生率(如气胸、肺间质气肿) 减少早产儿肺外并发症，如脑室内出血（IVH）、坏死性小肠结肠炎（NEC）及早产

16、儿视网膜病变（ROP,机械通气时镇静药物的使用,意义 在机械通气中，患儿时常会发生烦躁不安和不适宜的活动过多，可致人机对抗、脱管、气道损伤； 由于人机对抗可造成血氧饱和度下降，无经验者常会调高呼吸机参数而导致气压/容量伤。 这些结果可直接加重病情，给临床带来不必要的麻烦，增加因再次插管操作而造成的患儿痛苦和感染机会，且增加发生并发症的几率,机械通气时镇静药物的使用,意义 各种医疗措施可以引起明显的疼痛，即使在小胎龄低体重的早产儿亦不例外。 通常的治疗如CPAP的鼻塞、气管插管和血管内导管放置、穿刺注射等均引起疼痛反应，导致自主呼吸增强、人机对抗、脱管、出血等。 故机械通气时应用镇静药物很有必要,机械通气时镇静药物的使用,目的 使患儿保持舒适安静，有利于减轻机械通气时的人机对抗； 减少机体的应激反应，降低基础代谢率及热卡水分的消耗； 便于进行各种生命体征的观察，有助于各种操作的顺利进行,机械通气常用镇静药物,镇静、镇痛药 苯二氮卓类药物：一般为首选，其中咪唑安定使用最为广泛，此药不会成瘾，对循环干扰小，副作用少，可以短期内反复使用或持续静脉输注。 芬太尼：是国外NICU中最常用的强效麻醉镇痛药。静脉注射后立即起效，迅速打断自主呼吸，产生镇痛作用。药效持续时间短，约1-1.5hr，必要时可持续静脉滴注。 吗啡：0.1-0.2mg/kg.次，3-5分钟内静注，必要时隔4小时