中医重点专科建设及临床路径-安徽

1、中医临床重点专科建设及中医临床路径制定的思路,国家中医药管理局中医急诊协作组 北京中医医院 刘清泉,临床专科是医院的最小运行单元，临床专科的工作核心是临床研究，针对临床常见病、多发病及疑难重症是解决临床实际问题，以高临床疗效，突出每个专科的优势和特色；探索临床科室的建设以及临床人才培养。 重点专科就是医院的重要科室，也就是医院的优势和特色科室，是医院赖以生存和发展的根本,临床专科与学科的概念,第一种含义是：学术的分类。指一定科学领域或一门科学的分支。如自然科学中的化学、生物学、物理学；社会科学中的法学、社会学等。 学科是与知识相联系的一个学术概念，是自然科学、社会科学两大知识系统（也有自然、社

2、会、人文之三分说）内知识子系统的集合概念，学科是分化的科学领域，是自然科学、社会科学概念的下位概念。 第二种含义： 指高校教学、科研等的功能单位，是对高校人才培养、教师教学、科研业务隶属范围的相对界定。 学科建设中“学科”的含义侧重后者，但与第一个含义也有关联,学科的概念,学科是高校的细胞组织。世界上不存在没有学科的高校，高校的各种功能活动都是在学科中展开的，离开了学科，不可能有人才培养，不可能有科学研究，也不可能有社会服务,中医重点专科建设总体思路简称“1310”。 “1”即一个目标，以提高中医临床疗效为中医重点专科建设的总体目标； “3”即三年时间，从2008年到2010年； “10”即十

3、项工作：一是梳理各重点专科主攻病种临床诊疗方案，二是形成主攻病种中医治疗现状评价分析报告，三是验证诊疗方案的有效性，四是研究解决中医药治疗的难点，五是优化诊疗方案，六是建立视频网络系统，推广优化后的诊疗方案，七是向社会宣传中医药治疗具有优势的病种，八是完成各重点专科项目单位建设任务，九是形成各专科建设工作指南，十是每个主攻病种组建锤炼一支队伍,十一五中医临床重点专科工作,确立了外感高热、脓毒症、中风、喘证、急性中毒、真心痛、急性心衰、消化道出血为优势病种； 建立了六个疾病协作组； 梳理了外感发热、脓毒症、中风、喘证、急性中毒等病症诊疗方案，并进行了临床验证； 制定了外感发热、急性咳嗽、喘证、中

4、风的中医临床路径，脓毒症中西医结合临床路径； 在23家重点专科的基础之上，新增单位16家（国家中医药管理局重点专科办公室备案）；扩大了中医急诊队伍,中医急诊临床重点专科工作,四家医院急诊科进入国家临床重点专科； 五次重点专科研讨会（北京、上海、昆山）； 大型中医急诊专著一部，陈绍宏教授主审，姜良铎教授主编，国家十一五教材一部，国家十二五教材三部,成立十一个疾病协作组：中风、外感发热、血证、痛证、胸痹、厥脱、喘证、三衰等； 三批中医院急诊科必备药品； 国家中医药管理局医政司发布了中风、外感发热、血证等诊疗方案。 进行了剂型改革，研制了清开灵、生脉、参麦、参附、穿琥宁、醒脑静等注射液，和胶囊、口服

5、液等。 推动了急诊事业的发展,中医急诊的历史回顾,诊疗方案非常完备，但推广使用率很低； 药物研制越来越多，但明显临床疗效和推广使用者少； 科研项目不能很好与临床疗效挂钩，科研成果不能很好的指导临床并取得临床疗效； 基础研究多临床研究少； 不能明确把专科优势表述出来，且信心十足； 专科界限不清楚，学科的内涵外延含糊,存在的问题要正视,十二五期间我们的任务,增加中医急诊临床重点专科建设单位，在原来23家的基础上争取到30家以上，扩大队伍是专科建设的根本，也是基础。 完成和完善中医院急诊建设指南，争取成立国家中医药管理局中医急诊、危重病质控中心。保证每家医院急诊科自身队伍建设,队伍的建设,名老中医经

6、验的传承，以急诊协作组为主，增取每两年举办一次中医急诊名医经验传承培训班，以北京、成都、上海、南京为主，以吴显中院士（急腹症）、王永炎院士（中风）、陈绍宏教授（中风、经方应用）、姜良铎教授（感染）、马智教授（感染）、梅广源教授（岭南温病）、周仲英教授（外感发热）、吴银根教授（喘证）等。讲课与病例讨论结合，门诊与查房结合。 继承是中医急诊发展人才战略的根本，也是中医急诊团队建设的基础,人才战略,现代急救技术的汲取和研究，优势中青年医师的培训： 机械通气、血液净化、血液动力学监测等等。 现代医学病理生理学的学习是实现中西医急诊危重病沟通的关键,急性病毒感染（呼吸道）：经典中医学的伤寒、温病、瘟疫实

7、际上其核心是病毒感染，中医药治疗急性病毒感染有丰富的经验和体会。 脓毒症（急性重症细菌感染）：中医外科学的疮疡、痈、疽、疔实际上就是细菌感染，疔疮走黄是脓毒症中医最早的记载，基于外科、妇产科必将有新的突破,确立主攻方向,血脱（失血性休克）：诊断明确，中医古今皆有研究和探讨，疗效优势明显，尤其出现“休克”，在液体复苏的同时结合中医学“无形之气速当急固”之说，如何实现“限制性液体复苏”必能降低病死率，提高临床疗效,肺系疾病：AECOPD、肺纤维化，西医没有明显疗效和治疗方法的疾病，中医学有充足的研究经验进行挖掘和整理、提高。 急性中毒：是急诊专科的重要病种，如何探索中医药的治疗特色和优势，寻找疾病

8、干预的环节，也是我们的重要的内容。 急性心衰：是临床综合征，常见于急诊科，病死率高，中医药的切入降低病死率也是我们探讨的内涵,暴喘 关格 阳明病 厥脱 急性高热,外感发热 脓毒症 急性高热 急性咳嗽 急性化脓性扁桃体炎 急性胃肠炎 急性中毒 急性心衰 血脱,十二五”出路径、出共识,辨证论治是中医临床诊疗疾病的基本思维方法； 辨病论治是中医去的疗效的根本； 专病专方是中医治疗疾病的最高层次； 中医有症候的概念，更强调疾病的诊断。 我们的研究必须遵循中医学的思维方法,提高疗效的关键专病专方与辨病论治,完善组织结构是完成工作的核心。我们利用十二五的团队，合理分工，联合攻关,成立团队协作攻关,没有疗效

9、的“规范”是无用的规范； 有临床疗效的治疗方法逐步规范,临床疗效是关键,临床科研 基础研究,科学研究是专科的生命力,外感发热临床路径方案制定与实施,中医急诊协作组 外感发热协作组,实施背景,2007年国家中医管理局批准全国23家急诊科为国家中医管理局重点专科，成立中医外感发热协作组，在急诊协作组领导下开展工作。 2008年协作组整理、梳理各重点专科，国家中医药行业专项、国家传染病等重点课题的基础上，完成外感发热验证方案 2009年-2010年各协作单位完成外感发热病历960例，行业专项病历640例 2010年4月在南昌会议上完成临床统计、分析、总结工作，初步摸清了我国外感发热的中医药治疗现状和

10、疗效，为国家外感发热中医临床路径试点工作提供理论和临床依据,2010年-2011年2月协作组撰写外感发热国家中医临床路径及路径实施方案，组织全国40余家重点专科协作组、试点单位，进行方案修订、专家认证、培训. 印制实施方案、研究病例、病历登记表，填写路径实施评估表等。 2011年11月完成780例外感发热临床路径评估，完成外感发热中医药行业专项随机、双盲270例分析。 2011年12月-2012年2月综合各协作单位病历资料统计和反馈意见表，完成外感发热门诊、住院国家中医临床路径的修订工作，制定外感发热临床路径和实施方案培训材料和推广应用,一、组织管理,一）领导小组 （二）专家组 （三）试点单位

11、,二、实施计划,2011年 01-02月：制定路径实施方案 03月：组织路径实施方案培训 04-09月：开展试点工作，填写中医临床路径实施评估表 10月：对试点工作进行总结 11月: 形成总结报告,三、评估内容与方法,一）确定试点病种病例数 确定进入路径的总病例数为960例，每个试点单位进入本病种中医临床路径病例数不得低于病种协作组所确定的48例。 （二）相关指标评估表 中医临床路径实施评估表1-5 （见附件） （三）评估分析 急性咳嗽协作组牵头单位江苏省中医院对各试点单位报送的汇总表进行汇总、整理、分析，并将阶段性汇总表和分析报告按规定时间报送国家中医药管理局医政司,外感发热（上呼吸道感染）

12、诊疗方案,2012-02-22 第二版,一、诊断,1. 中医诊断标准 （1）诊断要点 发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。 有感受外邪病史。 理化检查：血常规，白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例增高。 （2）主要症状：鼻和喉部烧灼感，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、恶寒发热、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛,2. 西医诊断标准,症状：恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛。 主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。 实验室检查：血常规：白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高,3. 流行性感冒诊断标准,诊断要点：在流感流行时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状；在任何时期，出现发热伴咳

13、嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。 确诊标准：具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感，包括：流感病毒核酸检测、流感病毒快速抗原检测、流感病毒分离培养、急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高,4.证候诊断,风寒束表证：恶寒重，发热轻，无汗，头项强痛，鼻塞声重，鼻涕清稀，或有咽痒咳嗽，痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧。 风热犯表证：发热重，微恶风寒，鼻塞流黄浊涕，身热有汗或

14、无汗，头痛，咽痛，口渴欲饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。 暑湿袭表证：恶寒发热，头重，胸腹闷胀，恶呕腹泻，肢倦神疲，或口中黏腻，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡滑。 卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。 热毒袭肺证：高热、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜饮、咽痛、目赤。舌质红苔黄或腻，脉滑数,二、治疗方案,一）辨证选择口服中药汤剂 或中成药,1. 风寒束表证,治法：解表散寒 推荐方药及参考剂量： 麻黄汤加味：麻黄6g，杏仁10g，桂枝10g，生甘草6g，葛根15g。 葛根汤加减：葛根15g，桔梗6g，杏仁

15、10g，生石膏30g，桂枝6g，赤芍10g，连翘10g，生甘草6g，生麻黄6g，柴胡12g。 荆防败毒散加减：荆芥10g，防风10g，柴胡12g，前胡10g，川芎10g，枳壳10g，羌活10g，独活10g，茯苓10g，桔梗6g，甘草6g。 时行感冒风寒束表基本方：炙麻黄6g、炒杏仁10g、桂枝10g、葛根15g、炙甘草6g、羌活10g、苏叶10g。 中成药：感冒清热冲剂、正柴胡饮颗粒、九味羌活颗粒、散寒解热口服液,2. 风热犯表证,治法：解表清热 推荐方药及参考剂量： 银翘散加味：牛蒡子10g，薄荷6g，杏仁10g，淡豆豉10g，淡竹叶10g，连翘12g，荆芥穗10g，银花12g，桔梗6g，桑

16、叶10g，生甘草6g。 麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤:麻黄6 g、连翘15 g、赤小豆15 g、杏仁10 g、大枣15 g、生姜15 g、桔梗10g、银花15g、生甘草6 g。 中成药：疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒,3. 暑湿袭表证,治法：清暑祛湿 推荐方药及参考剂量： 藿香正气散加减：藿香10g，大腹皮10g，白芷10g，紫苏10g，茯苓12g，半夏曲10g，白术10g，陈皮6g，厚朴10g，桔梗6g，甘草6g。 新加香薷饮加减: 香薷6g，银花10g，鲜扁豆花15g，厚朴8g，连翘12g，半夏10g，六一散12g。 中成药：藿香正气水(胶囊、软胶囊)、暑热感冒颗粒,4. 卫气同病证,治

17、法：透表清气 推荐方药及参考剂量： 江苏上感方：柴胡10g，黄芩10g，青蒿10g，羌活10g，薄荷6g，石膏30g，大青叶15g，鸭跖草15g，生甘草3g。 清肺消炎饮：麻黄6g，石膏30g，黄芩10g，黄连3g，鱼腥草15g，双花10g，连翘10g，大青叶15g，炙甘草3g。 中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒,5. 热毒袭肺证,治法：清肺解毒 推荐方药及参考剂量： 时行感冒热毒袭肺基本方：炙麻黄3g、杏仁10g、生石膏30g、知母10g、芦根15g、牛蒡子10g、浙贝母10g、金银花10g、青蒿10g、薄荷6g、瓜蒌15g、生甘草3g。 中成药：连花清瘟胶囊,二）中医特色治疗,针刺退热：选

18、穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。 刮痧退热：取大椎穴。由内向外、单一方向刮动，每一部位刮20下左右，至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。 药物擦浴退热：升降散药液（大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕）擦浴,开腠理，泄邪热,三）静脉滴注中药注射液,根据病情，辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑静注射液、血必净注射液等,四）基础治疗,卧床休息，多饮水。 必要时补液5001000ml,五）护理,风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出。 风热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸荠汁、鲜桔汁。 表证期，密切观察病

19、情，对高热烦燥者，警惕邪犯心包之危证。 汤药煎煮时间不宜太长，沸后5-10分钟即可。 密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变,三、疗效评价,一）评价标准 解热时间：服药72h内（1个疗程内）体温下降到37.2及以下，并且其后体温不再上升超过37.2的时间。 即刻退热判断标准：服药后4h内体温下降0.5。 痊愈天数：首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。 外感发热上呼吸道感染痊愈标准：精神、食欲好、体温恢复正常满12小时、鼻咽部症状消失、咽充血消失。 流感治愈标准：体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定,临床症状疗效标准 痊愈：治疗后体温恢复正常，症状消失率降低95%以上； 显效：治疗后

20、体温恢复正常，症状消失率降低70%以上； 有效：治疗后体温较前下降，症状消失率降低小于70%，30%； 无效：治疗后体温未降或升高，症状消失率降低小于30,转成重症：具备以下情况之一者： 持续高热3天； 剧烈咳嗽，咳浓痰、血痰，或胸痛； 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 神智改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 影像学检查有肺炎征象； 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 原有基础疾病明显加重。 死亡：包括由于甲型H1N1流感导致的死亡及其它原因导致的死亡,二）评价方法,1. 评价疗效性指标：体温，症状和体征。 2. 体温观察时点

21、： 首诊体温 服药后1h、2h、3h和4h体温 服药后第2天8：00、14：00和20：00体温 第36天8：00、14：00和20：00体温 服药后72h体温 服药72h外随诊体温。 3. 中医证候学观察：四诊合参，观察患者的症状、体征、舌苔、脉象等，并记录证候的动态变化,外感发热（上呼吸道感染）中医门诊及住院临床路径,2012-02-22 第二版,一、适用对象,1. 中医诊断:第一诊断为外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW, 感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）； 2. 西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10编码:J06.903）或流行性感冒（

22、ICD-10：J11.151,二、诊断依据,1. 中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T11-2008）。 2. 西医诊断标准：参照内科学第7版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年）。 3.流行性感冒诊断与治疗指南2011版 4.证候诊断：参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”（见附件）、卫生部“流行性感冒诊断与治疗指南2011版,三、治疗方案的选择,参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”（见附件）， 及卫生部办公厅发布的流感诊疗方案（2011版）。 1.诊断明确，第一诊

23、断为外感发热（上呼吸道感染）或时行感冒（流行性感冒）。 2.患者适合并接受中医治疗,四、标准治疗日,门诊路径为3-7天； 住院路径为3-7天,五、进入路径标准,1第一诊断必须为外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW, 感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）上呼吸道感染（ICD10:J06.903）或流行性感冒（ICD-10：J11.151）的患者。 2患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3内伤发热患者不进入本路径。 4. 妊娠期、哺乳期妇女；合并有严重的慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝

24、病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）等易发生重症病例的高危人群，不进入本路径,六、中医证候学观察,四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 自觉发热轻 自觉发热重 恶风 恶寒 寒战 汗出 鼻塞 流涕 咽痒 咽痛 咳嗽 口干 乏力 身重 全身不适 四肢酸痛 头胀 头痛 项强 中脘痞闷 纳呆 恶心 呕吐 小便短赤 大便溏 大便干结 咯血 气喘 目赤 舌质 舌苔 脉象,七、门诊检查项目,1必需的检查项目 （1）血常规、 尿常规、便常规。 （2）肝功能、肾功能、电解质。 （3）心电图。 （4）胸部X

25、线片。（“”为门诊必查） 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如痰培养、咽拭子培养、血培养、血清病毒抗体、病毒核酸检测、快速病毒抗原检测、病毒分离、心肌酶谱、传染病相关检查等,八、治疗方法,1辨证选择口服中药汤剂或中成药； 2中医特色治疗，包括针灸、刮痧、中药擦浴等； 3静脉滴注中药注射液； 4基础治疗：卧床休息，必要时补液； 5. 护理：辨证施护； 6. 西医对症治疗方法,九、痊愈标准,1. 体温恢复正常超过24小时以上、上呼吸道症消失或明显减轻；或流行性感冒患者体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。 2. 没有需要住院治疗的并发症,十、有无变异及原因分析,1. 治

26、疗期间合并其他疾病需要其他治疗时，退出本路径； 2. 出现并发症或转成重症，如继发细菌性肺炎，其他病原菌（支原体、衣原体、真菌等）感染所致肺炎，以及其他病毒性肺炎，Reye综合征，心脏损害、神经系统损伤、肌炎和横纹肌溶解综合征、肾衰，多器官功能衰竭（MODF）和弥漫性血管内凝血（DIC）等，退出本路径； 3. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径,外感发热中医临床路径实施方案说明,病历临床观察、检查与评价等项目的时间安排,一、研究病历填写说明,1. 封面：医师签名为首诊医师签名，负责人签名为各成员单位外感发热协作组负责人签名。 2.外感发热中医临床路径患者体温观测及满意度随访表：进

27、入本路径患者首次就诊时，撕下该表交给患者，请患者按照表中时点如实记录体温，并对本路径治疗费用等情况进行满意度评价，复诊时医师请务必将该表收回，贴于研究病历最后一页。 最好能附送患者体温计一支，方便患者自测体温,3. 首诊：请客观填写患者的一般情况、主诉、病史、研究前用药、查体、理化检查（包括血、尿、粪常规，肝肾功能、全胸片、心电图等，化验单报告请务必保留，粘贴于研究病历本最后一页），诊断为上呼吸道感染/流行性感冒，符合纳入排除标准，合格者进入本路径。 临床症状观察，有症状者打“”，舌质、舌苔、脉象请详述，判断中医症候，处方与医嘱请在方药、中成药、中药静脉剂、其它治疗中选择适宜的一种，表格方框中

28、打“”。 注意首次服药后1h、2h、3h、4h体温记录,4. 首次服药后2-6天：每日临床症状观察，有症状者打“”，舌质、舌苔、脉象请详述，药物选择打“”；可见要记录病情；体温时点观测，请记录1-6天08:00、14:00、20:00，72h，以及时点外体温；记录路径进行情况，退出时间，退出原因。 5. 出院日（门诊结束日）：临床症状观察记录方法同前，判断临床症状疗效标准，复查血、尿、粪常规，肝肾功能、全胸片、心电图等，化验单报告请粘贴于研究病历本最后一页,6. 费用记录：根据中管局临床路径费用评估表要求，请记录每日中药费用、中医特色疗法费用、治疗费、检查费、其它，并计算总费用。 7. 合并用

29、药、不良反应：请如实记录，根据临床医师判断为不良反应者，决定退出路径，并及时向协作组组长单位报告,二、外感发热中医临床路径管理试点工作实施方案说明,1. 病例数分配 ：各试点单位可根据辩证选用水煎剂，中成药，静脉注射剂等；各单位试点病例中，住院、留观病历不少于10例。 2. 中医临床路径实施评估表：包括表1中医临床路径费用评估表、表2 外感发热中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表、表4中医临床路径执行情况评估表、表5中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表。 3. 各协作单位安排专人填写该表，该表为汇总表，请各单位按月将该表寄发至组长单位,四、外感发热中医临床路径评估表表 15填写说明,

30、表1、中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表 单病种次均费用（总费用） 单病种日均费用（总费用） 单病种治疗费用比例（%） 单病种药物费用比例（%） 单病种中药费用占药物费用比例（%） 单病种中医特色疗法费用比例（%） 单病种耗材费用比例（%） 单病种检查费用比例（%） 注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴等；后3-8项评估指标为各项费用占单病种总费用的比例,表2、中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表,1. 治疗方法需填写辨证论治的中药饮片、中成药、中药注射剂、院内制剂以及特色疗法的具体名称及治疗病例数； 2. 治疗效果填写退热情况、临床症状体征改善情况的病例数； 3. 统计平均门诊、住院天数； 4. 实施路径后疗效需统计临床症状痊愈率、好转率（显效、有效率）、无效率、恶化率（转为重症）、死亡率,表3、中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表,中