妊娠合并糖尿病管理规范诊疗母婴获益

1、妊娠期高血糖诊治规范,PGDM,GDM,患病人数逐年增加,Feig DS, et al. Diabetes Care. 2014;37:1590,1596,国外研究数据：一项针对加拿大安大略省,2006,年至,2010,年间,分娩的,1,109,605,例妇女的队列研究,导致妊娠期间高血糖,患病人数增加的原,因,妊娠年龄增大,肥胖流行,饮食习惯改变,较少的运动量,妊娠期间高血糖对孕妇危害严重,随访时间（年,T,2,D,M,累,积,发,病,率,对,1965,年,2001,年间发表的,28,个对,GDM,患者进行产后随访的研究,进行回顾分析结果显示,GDM,患者产后,T2DM,的发生率高达,70,

2、Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-1868,印第安纳瓦霍人,拉丁美洲人,混合或其他,波士顿人群,祖尼人,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,30,25,20,15,10,5,GDM,妊娠期糖尿病,T2DM 2,型糖尿病,正常孕妇妊娠期糖代谢变化,孕中期,孕早期,空腹血糖,水平,胰岛素抵抗,胰岛素水平,孕晚期,妊娠前,空腹血糖水平降低,胎儿宫内生长对葡萄糖需求,逐渐增多,肾小球排除增加、肾小管重,吸收不相应增加,空腹时胰岛素清除葡萄糖能,力增加,妊娠期基线血糖较非孕期低,20,建议的低血糖阈值,为,3.3mmol/L,

3、胰岛素抵抗增加，胰岛素,分泌增多,32-36,周高,峰,胰岛素拮抗激素增多，体,重增加及组织对胰岛素,的敏感性降低,随孕周增长胰岛素需求量,相应增加，在孕晚期更,为明显,杨慧霞,等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,2013,年第,2,版,人民卫生出版社,P52-57,孙伟杰,等,糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用,中华围产医学杂志,2005;8:296-299,Garrison EA et al. Curr Diab Rep. 2014;14:457,近期影响,远期影响,杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013,年,5,月第二版,p101-114,Dabelea D. Diabet

4、es Care. 2007;30 Suppl 2:S169-174,Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-346,Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-2470,妊娠期间高血糖对胎儿危害严重,单纯饮食治疗的,GDM,患者后代发生糖尿病或糖尿,病前期的风险为正常对照的,7.76,倍,Clausen TD, et al. Diabetes Care,2008,单纯饮食治疗的,GDM,患者后代发生代谢综合症的,风险增加,4,倍,Clausen TD, et a

5、l. J Clin Endocrinol,Metab 2009,GDM,后代超重的风险增加,2,倍,8,岁时体重较正常,水平增加,30,Dabelea D. Diabetes Care 2007,高血糖带来,37,的不良结局,Landon MB et al,NEJM 2009,妊娠期间高血糖包含两种状况,PGDM,和,GDM,孕前糖尿病,pregestational diabetes mellitus, PGDM,妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准,应将其诊断为,PGDM,妊娠期糖尿病,gestational diabetes mellitus, GDM,妊娠期发生的

6、糖代谢异常,中华医学会妇产科学分会产科学组,等,中华围产医学杂志,2014;17:537-545,孕,24-28,周产检,28,周后首次产检,首次产检,12,周,GDM,诊断成立,标准,75g OGTT,试验,GDM,筛查,以下任意一点血糖异常,FPG5.1mmol/L,1h,血糖,10.0mmol/L,2h,血糖,8.5mmol/L,高危孕妇、资源缺乏地区检查,FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,其他孕妇,PGDM,筛查,PGDM,诊断成立,妊娠前已确诊糖尿病,以下任意一点血糖异常,FPG7.0mmol/L,OGTT,的,2h,血糖,11.1mm

7、ol/L,典型高血糖症状或危象,同时随机血糖,11.1mmol/L,HbA1c6.5,标化方法,孕前阶段,覆盖全程、兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程,中华医学会妇产科学分会产科学组,等,中华围产医学杂志,2014;17:537-545,FPG,空腹血糖,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,调整饮食后出现饥,饿性酮症,增加热量摄入血糖,又超标,饮食和运动疗法,不达标,达标,测定,24,小时血糖,三餐前后、夜,间）及尿酮,妊娠期间高血糖的综合治疗方案,35,天,调整周期,中华医学会妇产科学分会产科学组,等,中华围产医学杂志,2014;17:537-545,中华医学会糖尿病学分会,中华糖尿病杂志,2014;

8、6:447-497,PGDM,和,GDM,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,妊娠合并糖尿病诊治指南,2014,年版,使用药物治疗的,PGDM,如计划妊娠，停,用口服降糖药,中效人胰岛素,长效胰岛素类似物,短效人胰岛素,速效胰岛素类似物,基础胰岛素治疗,餐前胰岛素治疗,联合胰岛素治疗,妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与胰岛素类似物,中华医学会妇产科学分会产科学组,等,中华围产医学杂志,2014;17:537-545,如何起始胰岛素的治疗,杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013,年,5,月第二版,p196-197,杨慧霞,中华围产医学杂志,2014;17:505-50

9、7,徐先明,妊娠糖尿病的规范化治疗,中华全科医师杂志,2005;4(8):464-466,遵循个体化原则，从小剂量开始,多数患者为,0.3-0.8 U/kg,天,可先用总量的,1/2,1/3,作为试探量,宁可偏小，不宜偏大,起始剂量,剂量调整,注意监测血糖,2-3,天调整一次，每次增减,2-4U,直至血糖,达,到控制目标,距离血糖目标值越近调整幅度越小,剂量分配,早餐前用胰岛素总量的,2/3,或,1/2,午、晚餐前,用胰岛素总量的,1/3,或,1/2,如胰岛素总量在,30U,以上，应分次注射,使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理,杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013

10、,年,5,月第二版,p196-197,适当增加睡前胰岛素剂量,适当减少睡前胰岛素剂量,加测夜间血糖或,CGMS,GDM,糖化血红蛋白控制于,5.5-6.0,中华医学会妇产科学分会产科学组,等,中华围产医学杂志,2014;17:537-545,中华医学会糖尿病学分会,中华糖尿病杂志,2014;6:447-497,国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血,糖水平,不发生低血糖的前提下,血糖控制目标尽量接近正常孕,妇孕期的血糖水平,同时需保证孕妇的安全和舒适,仍缺乏明确的循证医学依据,AACE,美国内分泌医师协会,ACOG,美国妇产科医师学院,IDF,国际糖尿病联盟,Fasting

11、90 to 99mg/dl (5.0 to,5.5mmol/l,1 h after starting a meal,140mg/dl (7.8 mmol/l,2 h after starting a meal 120,to127 mg/dl (6.7 to 7.1,mmol/l,ADA. Diabetes Care. 2014; 37 (suppl 1): s14,Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53,Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet G

12、ynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):406-16,2014,2011,2013,2009,妊娠期低血糖对母婴危害严重,动物实验显示与畸形、发育延迟相关,缺乏大型临床研究数据,未得到应有关注,Evers IM, et al. Diabetes Care. 2002:25,554-559,Ringholm L, et al. Diabet Med. 2012:29, 558,566,程桂平,等,中国计划生育和妇产科,2010:2,18-21,低血糖对胎儿及新生儿的危害,低血糖对孕妇的危害,反复低血糖与血糖增高波动有关，影,响孕期血糖控制达标,导致意识丧失、癫痫、甚至死亡,引发

13、患者及家属对低血糖担忧,注意低血糖症状，及时发现低血糖；在治疗中提倡血糖个体化达标以减少低血糖,更加精心制定控制血糖的治疗方案，既使血糖达标，又不必担心发生低血糖,其他措施如建议患者适量运动，随身携带饼干糖块等,避免低血糖的发生,过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局,但往往容易忽视,营养不良，影响胎儿正常生长及发育，继而,可能导致胎儿生长受限及低出生体重儿,过度限制饮食，少吃或不吃（即饥饿疗法,会导致饥饿，诱发酮体产生，影响胎儿神经,系统发育,GDM,过度强调饮食控制，忽视营养需求，导致不良结局,杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床实践指南,2013,年第,2,版,人民卫生出版社,P167-169,中华医学会妇产科学分会产科学组,等,中华围产医学杂志,2014;17:537-545,Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011;51:204,209,Cianfarani S et al. Int J Obes (Lond). 2012;36(10):1270-1277,Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-916,采取合理饮食、运动治疗，控糖不