中国医疗卫生服务改革中的监管体系建设.ppt

1、竞争与监管政策国际研讨会：政策与实践中的新课题 International Conference on Competition 需求和供给方面的不确定性；信息不对称；第三方付费的道德风险；专业的准入壁垒；社会公正和道德良知；需求的多样性；个人隐私。 Scarcity, monopoly; uncertainty; information asymmetry; moral hazard; professional qualification and entry barrier; social justice and moral concerns; diversified demand; prot

2、ection of privacy,从经济学上的分类（Arrow,1963）Economic Classification 信息不完全或不对称问题；Asymmetrical Information 不完全竞争或自然垄断问题；Incomplete Market 外部性问题；Externality 公平性问题。Equality （世界银行的“3+1”标准,政府干预的合理性：政府干预矫正市场失灵Rationale for Government Intervention: Correcting Market Failure,对稀缺资源的配置 Allocating Scarce Resources：Tw

3、o Fundamentally Different Ways 计划：政府供给 Government Supply and Rationing 市场：通过竞争形成价格 Market: Bidding for Service 从直接出资的角度可以将医疗服务的供给分为：Classified by Funding 全民免费医疗：政府直接供给（英国），以公平的方式. Free services for all (UK model) 个人付费：通过市场竞争 Fee based model: 在现实中，如何医疗体系都是计划与竞争机制的结合。由于医疗服务在“面向大众、在提供过程存在着潜在的严重市场失灵（被宽泛

4、地解释为公平与效率原因）, 所以属于公共服务（public services) 范畴 ，政府可以以直接提供服务、出资购买服务和对医疗服务进行监管三种方式介入医疗服务。 （Grout和Stevens，2003）。In reality, all health care systems are of mixed type with government interventions. Government are involved simultaneously in directly supplying services, buying services by provide funds and re

5、gulating service provision,政府干预的三种主要方式 Three Ways that Governments Can Intervene,三种干预方式之间存在相互影响关系 Interactions 市场失灵 政府失灵 market failure- government failure,但根据医疗服务提供方的单位治理结构、服务购买方的组织方式可以分为多种医疗服务的组织方式。There are diversified health care systems in the world that are defined by the differences in the go

6、vernance structure of the health care institutions and structure of funding/purchasing organizations. 不同国家由于历史和文化上的差异，医疗服务的供给采取了不同的组织方式。对处于相同发展阶段的国家（OECD），不同的模式都获得了大致相同的效果。但对于哪种方式的供给效率更高的比较，需要更加系统详细的比较（也许单纯从总支出指标、住院率等难以判断）。Different systems have different performances, although they may have produce

7、d similar results in terms of the safeguarding the health of the citizens. 不论采取何种模式，政府都同时承担了直接提供服务、出资购买服务和监管服务供给三种责任。In all types of systems, governments are involved in supplying, funding and purchasing and regulation. 政府的监管体现在服务供给的各个环节。Government regulation can be found in all the activities in he

8、alth care service,医疗卫生服务体系的多样性 Diversified Health Care Systems,包括医疗服务在内的公共服务提供者的组织形式：OECD与中国的比较 Diversified Systems OECD vs China,资料来源：张春霖,OECD 国家医疗卫生领域总支出占GDP的比重Different Performances of Health Care Systems in OECD Countries: Total Health Care Expenditure in GDP,资料来源：/dataoecd/60/

9、28/35529791.xls,OECD 国家医疗卫生领域支出中政府支出的比例 % Different Performances of Health Care Systems in OECD Countries: Government Health Expenditure in Total Health Care Expenditure,/document/16/0,2340,en_2649_34631_2085200_1_1_1_1,00.html,不论采取何种模式，政府都同时承担了直接提供服务、出资购买服务和监管服务供给三种责任。In all types

10、 of systems, governments are involved in supplying, funding and purchasing and regulation. 政府的监管体现在服务供给的各个环节。Government regulation can be found in all the activities in health care service,监管是政府所有医疗服务系统中的重要组成部分 Government Regulation: An Essential Part of Health Care System,涉及监管领域与环节分类 Regulation of

11、Health Care Services,公共服务监管的基本范畴公共服务监管定义Regulation of Public Service Provision,从监管所规制的内容来看 By Areas of Regulation 经济性监管：对于公共服务领域而言，自然垄断的情况很少，主要的问题还在于信息不对称，如医疗服务领域的收费问题。 Economic Regulation. 社会性监管 ：以保障劳动者和消费者的安全、健康、卫生、环保、防灾等为目的，对产品和服务质量和各种服务提供活动制定一定标准，并禁止、限制特定行为的监管. Social Regulation 从监管所规制的对象来看 By R

12、egulated Entities 商业性监管：在公共服务领域而言，除了政府或公共部门之外，公共服务提供者还包括非营利组织和营利性的商业机构，商业性监管是指对私人机构的商业行为的监管。Regulation of commercial entities 政府内监管（regulation inside government） ：公共部门内部的监管,我们正生活在一个“监管国家（Regulatory State）”时代,政府干预经济有三种手段：征税(taxes)、花钱(expenditures)和监管(regulations). 保罗A 萨缪尔森,公共服务监管的基本范畴和内涵,经济性监管：对于公共服务

13、领域而言，自然垄断的情况很少，主要的问题还在于信息不对称，如医疗服务领域的收费问题。 社会性监管 ：以保障劳动者和消费者的安全、健康、卫生、环保、防灾等为目的，对产品和服务质量和各种服务提供活动制定一定标准，并禁止、限制特定行为的监管。 从监管所规制的对象来看 商业性监管：在公共服务领域而言，除了政府或公共部门之外，公共服务提供者还包括非营利组织和营利性的商业机构，商业性监管是指对私人机构的商业行为的监管。 政府内监管（regulation inside government） ：公共部门内部的监管过程,从监管所规制的内容来看,公共服务监管的内涵十分丰富，我们可以从不同的视角、运用不同的标准来

14、审视公共服务监管的丰富内涵,医疗服务的监管 Health Regulation,对政府直接提供医疗服务的管理 Directive Administration 传统模式：传统科层制度（Hierarchical Bureaucracy）下的行政命令模式。Direct Administrative Control 新的方向：政府内监管(regulation inside government) 所有公共管理的基础是公共预算制度和公共审计制度。 Public Budget and Public Auditing are two essential elements. 对市场主体的监管 Regulat

15、ion of Commercial Entities 传统模式：命令与控制 command and control 新的方向：激励性监管 Incentive regulation 从干涉主义到治理机制（from interventionism to regulatory Governance,市场竞争条件下医疗服务监管 Health Regulation in a Competitive Environment,市场竞争条件下医疗服务监管 Health Regulation in a Competitive Environment,价格监管 Price Regulation,准入监管 Entr

16、y Regulation,质量监管 Quality regulation,公共补贴 Public Subsidy,不分配政策的执行能力 Profit distribution of NPO,医疗服务的监管 关键方面 Health Regulation,案例：英国医疗监管体系 NHS Regulation in UK,临床过失计划,我国医疗服务管理体制的历史沿革 体系重构Restructuring Chinas Health Care System,经济与社会结构的变化 服务需求上升和多样化趋势 贫富差距拉大,公共服务体系的重构中的医疗改革（1978年以后,公共服务改革的内在要求 带有浓厚计划性

17、的公共服务提供机制，无法满足人们的多样化需求。 避免过度市场化带来社会公平问题,事业单位独立性提高 赋予了事业单位更多的自主权 财政供养不足 相应的财务控制和绩效考核不严格,两大变化,社会资本进入和部分竞争 营利性机构的快速发展 非营利性组织数量的增加 竞争在不同层面展开,中国的医疗服务支出结构的变化Change of Expenditure Structure of Chinas Health Care System,有限竞争的格局 Competition still Limited,2002年中国营利性与非营利性医疗机构、床位与服务量构成,我国医疗管理体制的发展方向促进竞争、加强监管Pro

18、moting Competition and Strengthening Regulation,政府体系内：Inside Government 从直接管理向间接管理转变：划清”管“、”办“职能界限； 加强审计职能和财务约束 从“命令与控制”向监管转变：以规则约束事业单位的行为,日益重要的监管职能 Regulation Increasingly Important,政府体系外：In the Market 严格公正的准入监管扩大竞争范围 加强质量监管 控制垄断和市场支配力 非营利性监管,但监管体系建设的滞后已经成为医疗系统资源分配不公、服务价高质低、公民利益受损等问题的重要因素。 The lagg

19、ing-behind of regulatory system building has been one of the important reasons behind the poor performance of the health care system in China,三个层次的规则影响医疗服务监管Rules at all three Levels determining health regulation,卫生法律 Laws：中华人民共和国传染病防治法（1989.2）、中华人民共和国母婴保健法（1994.10）、中华人民共和国献血法（1997.10）、中华人民共和国执业医师法（

20、1998.6）、中华人民共和国药品管理法（2001.2）、中华人民共和国职业病防治法（2001.10）、中华人民共和国人口与计划生育法(2001.12)。 卫生行政法规 Administrative Ordinances ：医疗机构管理条例（1994.2）、母婴保健法实施办法（2001.6）、计划生育技术服务管理条例（2001.6）、医疗事故处理条例（2002.4）、突发公共卫生事件应急条例（2003.5）、医疗废物管理条例（2003.6）以及各类药品管理办法。 卫生行政规章 Detailed Rules and Provisions：医疗机构管理条例实施细则（1994.9）、医疗机构基本标准

21、（1994.9）、外国医师来华短期行医暂行管理办法、卫生部、经贸部关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定、中华人民共和国护士管理办法、医师、中医师个体开业暂行管理办法、中医人员个体开业管理补充规定、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、关于改革医疗服务价格管理的意见、关于卫生机构严格执行国家药品价格政策的通知、医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）的通知、卫生部、国家中医药管理局关于加强医疗机构药品和医疗服务价格管理的通知、医疗机构实行价格公示的规定的通知、关于印发医院药品收支两条线管理暂行办法的通知、关于城镇医药卫生体制改革的指导意见,现存医疗服务监管职能横向分工 Horiz

22、ontal Division of Regulatory Responsibilities,医疗服务监管的问题：公共服务监管的共性问题Public Health Regulation: Problems,现状与问题,政府职能不清 Responsibility not clearlly defined,管理权责不明 Not Accountabe,规则不完善、执行机制不健全 Rules in Complete and weak Enforcement,缺乏监管治理机制 Regulatory Governance Incomplete,政府职能不清 Government Responsibility

23、 Not Clearly Defined,主管部门同时扮演着资产所有者、政策制定者、付费者、监管者等角色,在管理方式上，目前政府主管部门倚重的仍是直接行政干预方式，而不是采取依靠规则有效约束的监管措施,在管理重点上，与现有的管理体制相一致，重投入轻绩效的问题十分突出,虽然在特定场合，某些政府干预措施也在形式上冠以了“监管”字眼，但“彼监管非此监管”，其实质与内容与真正的监管相去甚远。 所谓“政事分开、官办分离”并不意味着政府对公共服务提供撒手不管，而是说政府管理的重点转移到了产出结果方面，在赋予事业单位更多自主权的同时，加强监管与绩效管理。也就是说，政府要合理界定自己的职能，政府管理要“有进有

24、退,导致两种错误倾向,管理权责不明 Not Accountable,业务管理,科技部、教育部、文化部、广电总局、新闻出版署（国家版权局）、卫生部、体育总局（全国体育总会）等,价格管理,行业管理部门、发改委、物价局等,经费管理,财政部门、发改委、行业管理部门、审计部门等,准入管理,行业管理部门、人事局（编办）、民政部门、工商局等,人事管理,行业管理部门、人事局（编办）、组织部等,各主管部门的责任模糊或不合理，“越位、错位、缺位”现象非常普遍。一旦出现问题，各部门往往互相推诿，难以确定责任主体。 僵化、不透明、不可问责的社会公共服务管理体制已严重影响了公共服务提供效率，束缚了市场经济的发展,表面上

25、，在各公共服务领域，相关部门承担了相应的管理和监管职能,事实上，不同部门间的职责不清,规则不完善、执行不力 Incomplete rules and weak enforcement,经过多年努力，我国已建立起基本完善的公共服务监管规则体系（三个层次） 第一：基本法律，它又可以一般性的基本法律（如民法）和专门性法律（如教育法）。 第二：国务院颁布的行政法规，如中外合作办学条例。 第三：部门规章，如义务教育法实施细则,但我国的公共服务监管规则体系还存在着很多问题 规则体系缺乏统一性和协调性：不同位阶、不同部门、地方与中央的法律之间存在矛盾。 法规体系陈旧落后，缺乏动态性，不再适应新的经济和社会形

26、势发展的要求,规则的执行问题更为突出,监管者与被监管者之间过于密切的关系，规则很难得到有效执行； 政事界限模糊使得执行缺乏公平性：基于部门、所有制或地区的歧视； 现有的司法体制和行政管理能力也制约了规则执行能力,治理机制不完善 Regulatory governance incomplete,在 公共服务管理方面，政府几乎发挥了完全的作用，其他主体的积极性没有得到有效调动，其利益诉求没有得到充分反映，良好的监管治理远未形成。 自律性协会组织的作用未得到充分发挥：行业协会在其法律地位、运行方式、管理理念方面都存在诸多问题，在许多情况下附属于主管部门，缺乏独立性。 消费者保护组织力量的缺失：消费者

27、利益往往得不到有效保护，消费者的声音也无法在立法和执法过程中得到反映。 非国有的服务提供者面临着很多歧视性待遇：在准入、竞争等方面受到了各方面的刻意压制，其要求缺乏合理的反映渠道。 对监管机构没有严格规范的问责制,在医疗服务领域建立建立完善的现代监管体系应该成为医疗服务体系改革的重要内容,合理界定政府职能，转变政府管理方式,建立多层次的现代监管体系,提高监管机构组织能力,监管体系建设,医疗服务监管体系建设的几个方面Key Issues in Health Care Regulation,完善 监管 法律 框架,廓清职能 Defining the Role of the Government,合理界定政府职能，加强间接管理 分清政府作为服务供给者、出资者和监管者的不同职能 进一步增强事业单位的独立性，推进直