（2）安全备案附表 OK

1、附表一建设工程项目安全生产条件登记表工程名称：xx单 位 名 称法定代表 人企业技术负责人项目安全负责人项目技术负责人（专职）安全管理员建设单位 监理单位总包施工单位分包施工单位/条件内 容建设单位申报意见受理机构核查意见符 合基本符合基本齐全不齐全建设工程安全作业环境1、施工现场及毗邻区域内（距建筑红线外侧10米范围）供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料。见地质工程勘察报告、城建档案馆地下管线摘录 2、地质勘察资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料收集情况调查简明表。见地质工程勘察报告3、施工现场“三通一平”的条件及总平图。见施工组织设计4、经建设单位及招标专家评

2、审通过的施工总平面布置图。见投标施工组织设计5、经建设单位及专家评审认可的主要施工（含外脚手架、起重吊装、模板支撑等）设备简明表。见投标施工组织设计6、施工现场远程监控技术和设施计划。见施工安全专项方案7、监理单位驻施工现场的办公、交通、通讯、检测等设施的提供情况表及布置图。见施工监理合同8、保证文明施工要求的措施见施工监理合同建设工程合同中保证安全施工及所需费用1、建设工程安全作业环境及安全措施所需费用证明。见施工合同2、建设单位承诺的项目合同工期证明。见施工合同3、施工图审查单位对设计文件中应注明（涉及施工安全的重要部位和环节）防范生产安全事故指导要求的审核意见。见施工图审查意见4、专项（

3、深基坑施工、超深人工挖孔桩及降水措施与周边建筑物等公共安全影响的防治措施、超高支撑模板、大跨度钢结构、网架结构吊安装等）方案经市质量、安全协会等组织的专家进行论证、审查意见资料。见施工专项方案的论证会议记录5、经建设方及招标评审通过项目施工、监理主要负责人、技术负责人、和专职安全管理人员职称、资格及安全上岗证。见投标施工组织设计6、工程项目建设方审审核的施工应急救援预案见施工设计组织7、建设单位项目安全管理员职称、资格及安全上岗证，与施工单位签署的安全管理责任书。见施工合同及资料建设单位申报意见：建设单位（盖章）填表人： 项目法人： 年 月 日监督机构意见：受理人：年 月 日注：建设单位对以上

4、提供的资料必须符合有关法律、法规及相关规定的要求，并对其真实性负责。附表二 地质勘察资料、相邻建筑物和构筑物地下工程的有关情况调查简明表工程名称： 序号资料名称相关要求相关文件资料备注1地质勘察资料1、勘探点间距应在15-30米以内，查明基坑开挖范围（包括离开开挖边线不少于3倍基坑深度范围内）的暗沟、暗滨、暗河道、古墓和地下人防工程等的准确位置、埋深及范围。见地质工程勘察报告2、场地水文地质勘察见地质工程勘察报告3、岩土工程测试数据见地质工程勘察报告4、基坑周边社区性质及环境情况见总平面图5、针对基坑特点提出解决问题建议见施工组织设计2相邻建筑物和构长物的有关情况1、场地周围30米内中深井水影

5、响区域内内建（构）筑物（含高压线）的结构类型、层数、基础类型、埋深、基础荷载大小、上部结构现状（含使用年限）及对差异沉降的灵敏性的情况；本工程基础为浅桩基，对周边无影响2、基坑四周道路的距离及道路类别、承载情况。满足安全要求3地下工程的有关情况1、施工场地内供水、排水、供电、供气、通讯、广播电视、古墓和人防等地下工程的走向及其地下埋设深度情况。施工场地内无左侧描述的设施2、场地周围和邻近地区地表水汇流、排泄情况，地下水管渗漏情况。地表水按规定排入指定的排污口建设单位申报意见：填表人： 建设单位盖章： 年 月 日附表三 中标施工方案主要施工设备 及其安全措施简明表 工程名称： 序号机械或设备名称型号规格数量产地制造年份额定功率（KW）生产能力自有或租赁或拟购拟进场时间1完好2345678910111