上呼吸道感染护理查房#优质荟萃

1、护理查房,急性上呼吸道感染的护理查房 儿科：王小妹 2018年6月12日,1,专业荟萃,本次查房的主题,上感的相关知识,高热惊厥的急救与护理,高热的护理,2,专业荟萃,本次查房的步骤,3,专业荟萃,病史及病情汇报,姓名：姚瑞阳 性别 ：男 年龄：3岁 入院时间：2018年6月1日18时零分 代主诉：发热1天，抽搐1次 现病史：患儿于夜间有受凉史，继而出现流涕、打喷嚏，出现发热最高40.1，给予退热剂剂退热贴治疗无好转，于下午17:30分突然出现抽搐表现为意识丧失，口吐白沫，牙关紧闭，双眼上翻，四肢强直，经按压人中，持续约10分钟后缓解。急诊120 送入我科。 家族史：无 既往史：有高热惊厥史3

2、次,4,专业荟萃,入院查体：T40.1,P130次分，R30次分，神清，精神差，呼吸稍快，节律规整。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽充血明显，颈软，无抵抗。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。四肢末梢温暖，手足未见疱疹，肌张力正常。 辅助检查：血常规(2018-06-1,本院）WBC：12.9x10/L, ，N：76.2%，L20.6%， 诊断：急性上呼吸道感染 复杂性热性惊厥,病史及病情汇报,5,专业荟萃,病程,6月1日患儿仍有发热，未再抽搐，无嗜睡、哭闹，精神差。 6月2日患儿有低热，精神一般，未出现抽搐，查肝功能提示谷丙转氨酶升高，饮食欠佳，予抗炎、补液、保肝等

3、治疗 6月3日6月5日患儿体温稳定在正常范围，无咳嗽、咳痰、无苍白大汗、无嗜睡抽搐等。饮食较前好转，睡眠可，二便正常,病例汇报及讨论,6,专业荟萃,护理评估,1、一般资料：姚瑞阳，男，3岁。 2、个人史：出生史：第2胎第2产，足月顺产，生后因“足月小样儿低出生体重”在外院治疗11天好转出院 3、喂养情况：生后混合喂养，按时添加钙剂，按时添加辅食 4、生长发育史：正常 5、疫苗接种情况：按时预防接种，已接种：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他,7,专业荟萃,护理评估,一般情况：神志清，精神差，呼吸平稳，反应可、营养中等，发育正常，查体不配合。 胸廓：胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼吸动度两侧

4、对称。 肺部：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。 腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音可及，不亢。 神经系统：生理反射可引出，病理反射未引出。 专科情况：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音,8,专业荟萃,护理评估 各项护理评估,9,专业荟萃,二、护理评估 6、生命体征及大便（红色均为预警值,10,专业荟萃,护理评估,生化及血常规检查,11,专业荟萃,护理问题已解决的护理问题,焦虑 知识缺乏,12,专业荟萃,1焦虑:与担心疾病预后有关 6月1日,预期目标：家长情绪稳定，积

5、极配合治疗 护理措施：1、讲解相关病例，鼓励家长，树立信心。 2、向家属讲解本病的病因，治疗效果及预后，嘱其配合治疗。 评价：家长现情绪稳定，能够配合治疗。6月1日,13,专业荟萃,知识缺乏,预期目标：家长了解本病的相关知识。6.1 护理措施：(1)评估患儿或家长文化程度、对 知识的接受能力，选择合适的教育方案。 (2针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。 (3)帮主家长了解病情，取得合作 。 (4)向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物的作用和不良反应 (5)注意休息，减少活动，避免劳累。 (6)给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮食方案，嘱患儿少食多餐，并说明低盐饮食的重要性。 (7)注意预防

6、呼吸道感染.。 (8)恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗力。 评价：患儿家长了解并可简述疾病知识。6.1,14,专业荟萃,护理问题现存的护理问题,1、体温过高 与上呼吸道感染关 2、舒适度的改变 与上呼吸道感染引起全身症状有关 3、体液不足 与饮食欠佳及高热散发水分有关 4、有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高热易引起口腔炎及黏膜破溃 5、潜在并发症 热性惊厥 、中耳炎 、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎等,15,专业荟萃,体温过高,预期目标：住院期间维持正常体温 护理措施： 高热的护理：1)评估患儿的体温、热型及伴随症 (2)保持室内空气新鲜，温湿度适宜。卧床休息，多饮温开水，以

7、加快毒素排泄和降低体温。 (3)观察体温变化，高热时q4h测体温，体温高于38.5时，给予温水擦浴、冰袋降温（冷疗的禁忌部位）或遵医嘱应用退热药，并观察记录降温效果。 (4)出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体，并注意保暖。 (5)鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。 (6)协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂液状石蜡。 评价：患儿体温逐渐下降，恢复正常（6月3-5日将至正常,16,专业荟萃,知识链接-冷疗的禁忌部位,1.枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。 2.心前区：用冷可导致反射性心律减慢、心房纤颤、心室纤颤及房室传导阻滞。 3

8、.足底：可导致反射性末稍血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。 4.腹部：用冷易引起腹泻,17,专业荟萃,不舒服,预期目标：患儿不哭闹，能够安静休息，精神可。 护理措施： 1、做好对症护理，督促小儿多饮水，维持水电解质平衡。注意保暖，高热时给予物理降温， 清除呼吸道分泌物，鼻塞严重者给予呋麻滴鼻液，增加舒适度。 （该患儿有轻度鼻塞） 2、保持室内空气流通新鲜，环境安静，整洁，避免呼吸道刺激，注意呼吸道隔离患儿，避免飞沫传播。室内定期空气消毒。 3、急性期卧床休息，护理操作集中进行，保证患儿充足的休息与睡眠，给予富含蛋白质和维生素，易消化，少刺激的食物。多饮水，维持水，电解质平衡。 4、保持

9、床单平整，清洁，干燥，及时更换汗湿的衣服，保持皮肤清洁，加强口腔护理，防止口腔并发症。 评价：患儿精神可，全身症状逐渐减轻，无哭闹.(6月2日,18,专业荟萃,体液不足：与饮食欠佳及高热易散发水分有关,预期目标：饮食及体温恢复正常 护理措施： 给营养丰富易消化饮食 鼓励患儿多饮水 必要时遵医嘱补液，严格控制输液速度 评价：患儿6月3日饮食逐渐增加，体温将至正常并维持三天以上（6月3-5日体温正常,19,专业荟萃,有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高热易引起口腔炎及黏膜破溃,预期目标：患儿皮肤及口腔黏膜完整，无跌倒 护理措施：保持口腔清洁，婴幼儿饭后喂少量的温开水以清洗口腔，年长儿饭后漱口，必要时口

10、腔护理。 可能发生惊厥的患儿应加强巡视，密切观察体温变化，床边设置床挡，以防患儿坠床，加强陪护 评价：患儿住院期间皮肤及口腔黏膜完整，无跌倒及坠床（6月1-5日,20,专业荟萃,潜在并发症： 高热惊厥、中耳炎、鼻窦炎、咽喉壁脓肿、颈淋巴结炎 、支气管炎、支气管肺炎,预期目标：患儿在住院期间不发生并发症或即使发现并处理，减轻患儿的痛苦。 护理措施：观察病情变化，监测生命体征、精神状态、如听力减退、外耳道流脓或头痛加重、脓涕、鼻窦有压痛等，应警惕中耳炎和鼻窦炎。 注意观察咽部充血、水肿、化脓情况，疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医生。注意患儿有无咳嗽，若出现心率加快、呼吸增快、面试苍白、烦躁不安等心衰

11、的表现，及时通知医生，配合抢救。 警惕热性惊厥的发生，如发生高热惊厥，应观察并记录惊厥发生的次数、频率、持续和间歇时间，及时发现 并发症先兆（在体温上升过程中，婴幼儿出现惊跳），并通知医生（高热惊厥的急救与护理） 评价：患儿住院期间未出现并发症（6月1-5日,21,专业荟萃,高热惊厥是怎么引起的,指除颅内感染及其他原有的神经系统疾病外，由其他原因引起的发热超过38.0时的突发性惊厥。 多发生于6个月 5岁的孩子，男孩比女孩多发,知识链接,22,专业荟萃,宝宝高热抽搐的表现,突然发作的全身或局部肌肉抽搐，双眼往上翻或斜向一侧或频繁地眨眼，脸色、嘴唇颜色苍白或发乌，牙关紧咬，口吐白沫，四肢僵硬或有

12、节律地抽动,知识链接,23,专业荟萃,急救及护理,1、立即止惊,2、遵医嘱给予解痉药物,3、迅速给氧改善组织缺氧,4、保持呼吸道通畅,5、减少刺激,知识链接,24,专业荟萃,10、注意颅内高压的发生,9、注意安全加强防护,8、做好口腔及皮肤的护理,7、 密切注意观察患儿,6、 给予降温,控制体温,知识链接,25,专业荟萃,急救措施止惊,高热惊厥起病急骤， 属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键。 首选安定：开通静脉通道后立即静注地洒泮0.10.3mg/kg，一次总量不超过10mg，注射速度12mg/分钟，大多

13、12分钟起效，30分钟后可重复使用，要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率 。 按压止痉是既简单又经济有效的止 痉方法。常用针刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等,知识链接,26,专业荟萃,急救措施保持呼吸道通畅,及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸。 在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿。 吸氧46L /min,待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为12 L /min,知识链接,27,专

14、业荟萃,护理,防止受伤：防止患儿皮肤损伤；在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舍咬伤；拉好床栏，防止坠床。 预防脑水肿：保持安静；吸氧；密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。 大小便失禁的患儿及时更换清洁的衣服，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染。清醒的患儿给予流质饮食，保证营养的供给,知识链接,28,专业荟萃,小结,1、上呼吸道感染是儿童时期最常见的疾病，90%为病毒引起 2、上感症状与年龄有关：小年龄儿童鼻塞严重，其他呼吸道局部症状较轻，全身症状较重；年长儿全身症状较轻，以呼吸道局部症状为主 3、上感为万病之源，注意护理中的观察：并发症与疾病的发生发展 4、上感以对症治

15、疗为主（休息、多饮水、退热等） 5、勿滥用抗生素，勿滥用咳嗽感冒药物（医生指导下用药） 6、养成良好的卫生习惯，加强锻炼，增强体质 患儿6月1日高热惊厥入院，经治疗和护理，于6月6日痊愈出院,29,专业荟萃,出院指导指导,疾病知识指导 避免诱发因素：包括避免与感冒病人的接触；避免受凉、淋雨；避免过度疲劳；在感冒流行季节尽量少去公共场所，防止交叉感染。 坚持有规律的、适度的运动，增强体质，坚持冷水浴面或面部按摩，劳逸适度，生活规律，是预防上呼吸道感染最好的方法。 在家患儿高热惊厥发生时，家属该如何处理,30,专业荟萃,家长应该如何处理,第一步：患儿侧卧或头偏向一侧。 第二步：保持呼吸道通畅。 第

16、三步：控制惊厥,解开衣领，用软布或手帕包裹压舌板或筷子放在上、下磨牙之间，防止咬伤舌头。同时用手绢或纱布及时清除患儿口、鼻中的分泌物,用手指捏、按压患儿的人中、合谷等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激,31,专业荟萃,第四步：降温,冷敷在患儿前额、腋窝、腹股沟放置冷毛巾或使用退热贴,温水擦浴用温水毛巾反复轻轻擦拭大静脉走行处如颈部、两侧腋下、肘窝、腹股沟等处，使之皮肤发红，以利散热,温水浴水温3236，水量以没至躯干为宜，托起患儿头肩部，身体卧于盆中，时间以510分钟为宜，要多擦洗皮肤，帮助汗腺分泌,药物降温口服退烧药，或将宝宝退热栓塞到肛门,32,专业荟萃,

17、第五步：及时就医。 1、当小孩意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛或抽搐时，家长不要急着把孩子抱往医院，而是应该等孩子恢复意识后前往医院。 2、经处理，即使患儿惊厥已经停止，也要到医院进一步查明惊厥的真正原因,注意,33,专业荟萃,3、患儿持续抽搐5-10分钟以上不能缓解，或短时间内反复发作，预示病情较重，必须急送医院。 4、就医途中，将患儿暴露在外，伸直颈部保持气道通畅。切勿将患儿包裹太紧，以免患儿口鼻受堵，造成呼吸道不通畅，甚至窒息死亡,34,专业荟萃,上呼吸道感染相关知识,急性上呼吸道感染，简称上感，俗称感冒，主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。本病是儿童时期最常见的疾病，以冬、春季节及气

18、候骤变时多见。多为散发，偶见流行，主要是空气飞沫传播，患儿可反复患病,35,专业荟萃,上感特点,一年四季均可发病，冬春季多见，一年可多次发病 症状轻重与患儿年龄、体质、病原体及病变部位有关 炎症局限于某局部时可单独命名，如鼻炎、咽炎、扁 桃体炎,上呼吸道感染相关知识,36,专业荟萃,病因,各种病毒和细菌均可引起，但90%以上 为病毒所致，主要有鼻病毒、呼吸通合胞 病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等 腺病毒 #由于上呼吸道的解剖生理和免疫的特点，婴幼儿易患上呼吸道感染。若患有维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等疾病、或儿童生活的环境不良如居室拥挤、通风不良、阳光不足、空气严重污染、被动吸烟、

19、护理不当致冷暖失宜等，则易患上呼吸道感染。 #护理不当：受寒,上呼吸道感染相关知识,37,专业荟萃,临床表现,1、一般类型上感 全身症状（婴幼儿） 发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。婴幼儿起病急，多有高热，体温可高达39-40，常持续2-3天至1周左右，常伴有呕吐、腹泻、烦躁不安，甚至高热惊厥。 局部症状和体征 主要是鼻咽部症状，如鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽痒、咽痛等，多于3-4天自然痊愈。 （年长儿） 新生儿可因鼻塞而出现张口呼吸或拒乳,上呼吸道感染相关知识,38,专业荟萃,上呼吸道感染相关知识 体征：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部听诊一般正常。 流行性感冒 由流感病毒、副流感病毒引起， 潜伏期一般1-3天，起病初期传染性最强。典型流感可出现发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛、全身乏力等，有的可引起支管炎、中耳炎、肺炎等并发症及恶心、呕吐等呼吸道外的各种病症,39,专业荟萃,两种特殊类型上感 疱疹性咽峡炎 主要由柯萨奇A组病毒引起，好发 于夏秋季。起病急，高热、咽痛、 流涎、拒食、呕吐等。体检可见咽 部充血，咽腭弓等处有直径2-4m m的疱疹，周围有红晕，疱疹