医学影像学-胆系、胰腺和脾脏#行业专业

1、胆系、胰腺和脾脏,湖北医药学院医学影像学系,1,行业专业,教学目的,掌握急性胰腺炎、胰腺癌、胆石征的影像学表现 熟悉胆系、胰腺及脾脏正常及基本病变影像学表现 了解胆系肿瘤、慢性胰腺炎、脾脏疾病的影像表现,2,行业专业,胆系,常见疾病：胆囊炎、胆石症、胆系肿瘤及其引起的胆管梗阻。 影像学检查目的明确病变的部位、大小、范围及其引起胆管梗阻的程度,3,行业专业,检查技术,一、X线检查：目前检查方法有 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行性胆胰管造影（ERCP） 术后“T形”管胆管造影 优点：对比剂充盈满意，影像清晰。 缺点：创伤性 二、CT检查：平扫，增强 三、MRI检查：普通，增强，MRCP,4

2、,行业专业,胆系正常影像表现,X线检查：肝总管长34cm，内径0.4-0.6cm；胆总管长4-8cm，内径0.6-0.8cm. CT检查：胆囊位置、大小和外形变异很大；直径4-5cm，胆囊窝内；胆汁密度近于水，壁薄均匀、厚约2-3mm。平扫正常肝内胆管不显示，肝总管于肝门处，门脉主干前外侧，直径约3-5mm。胆总管下段于胰头内及十二指肠降部内侧，直径约3-6mm,5,行业专业,6,行业专业,7,行业专业,胆道正常MRI表现,胆管、胆囊T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 浓缩胆汁T1值缩短， T1WI、T2WI均为高信号 MRCP（磁共振胆胰管造影,8,行业专业,胆系基本病变表现,1、胆囊大小、

3、形态、数目和位置异常： 形状异常炎症粘连、帽状畸形、增大（直径大于5cm）、缩小（慢性胆囊炎纤维化）。 胆囊密度异常壁钙化（瓷器样胆囊），多角或分层高密度（结石）。 2、胆系钙化灶：多为结石，胆囊壁钙化 3、胆管扩张：先天或后天 4、胆管狭窄或阻塞：炎症、结石、肿瘤等 5、充盈缺损：病变本身,9,行业专业,胆囊结石、壁厚,10,行业专业,11,行业专业,胆道积气、扩张,12,行业专业,胆道异常MRI表现,胆汁T2WI高信号（同水）； 胆结石无信号； 胆管癌胆管局限性狭窄，狭窄端呈喙突状或鼠尾状,13,行业专业,14,行业专业,15,行业专业,胆石症与胆囊炎,胆道结石是胆道系统中最常见的疾病（包

4、括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石）。 胆道感染（尤其寄生虫感染）、胆汁淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石。感染、结石互为因果。 病理上胆道结石由成分不同的胆固醇、胆色素和钙盐所组成,16,行业专业,临床表现,多见于中年女性 反复发作右上腹疼痛、胆绞痛伴发热及胃肠道症状 偶有黄疸出现,17,行业专业,影像学表现,X线表现】 平片价值有限： 80胆道结石可透X线不能被发现。约20的胆道结石不透X线，可见胆道区（胆囊区）单个或多个密度高的阴影，形态亦多样，但同心分层状较特征。 PTC或ERCP:可显示充盈缺损（透X线的负性结石）、了解结石的位置，结石有否完全阻塞胆

5、管，肝内外胆管有否扩张及扩张的程度,18,行业专业,胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心,总胆管结石。“T”管造影显示总胆管下段有5个阴性结石，造影剂不能流入十二指肠,19,行业专业,CT表现】 CT对胆道结石较平片敏感，不管是肝内或肝外结石，绝大部分都显示为高密度，均匀或不均匀，容易识别。 胆囊结石改变体位可移动。 胆总管下端结石可见环征、半月征。 胆囊炎表现：胆囊大、壁厚水肿、明显强化；慢性缩小、壁厚、钙化、强化,20,行业专业,MRI和MRCP检查】 无创伤性的胆道成像技术，可显示胆道系统内低信号强度的结石影。 【鉴别诊断】阴性结石需与胆道肿瘤鉴别

6、,21,行业专业,22,行业专业,23,行业专业,胆囊结石活动,24,行业专业,胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高或低,25,行业专业,26,行业专业,27,行业专业,28,行业专业,急性胆囊炎,29,行业专业,慢性胆囊炎。平片示胆囊膨大，胆囊壁钙化，形成“瓷胆囊,30,行业专业,31,行业专业,32,行业专业,胰腺正常X线表现,平片： 低张十二指肠造影： ERCP：正常主胰管管径在胰头、体、尾部分别为3、2、1mm。应警惕胰管分之显示,33,行业专业,胰腺正常CT表现,是腹膜后器官，位于肾旁前间隙内。 位置与毗邻关系：脾动脉下方、脾静脉前方；胰头被十二指肠包饶； 胰体向前突出呈弓形,

7、胰尾于脾门处，可稍屈曲、膨隆；高于头部。 形态及密度：呈横行带状，自头部至尾部渐细、薄呈蝌蚪状，个别胰体细呈哑铃状；腺实质密度均匀，强化均匀。肥胖者边缘呈羽毛状,34,行业专业,35,行业专业,36,行业专业,37,行业专业,胰腺正常MRI表现,信号强度与肝脏相似，周围脂肪呈高信号 血管标记（脾静脉、肠系膜上动脉,38,行业专业,胰腺基本病变表现,大小及外形异常：增大、缩小；局限性、弥漫性。 胰腺实质内回声、密度及信号异常： 胰管改变： 胰腺周围间隙及血管异常,39,行业专业,正常胰腺及胰腺脂肪化,40,行业专业,41,行业专业,胰大小及密度改变,42,行业专业,胰腺萎缩及钙化,43,行业专业

8、,主胰管的改变,44,行业专业,急性胰腺炎（acute pancreatitis,常见急腹症之一。 胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、医源性及外伤性。 女性较多见，多发于20岁-30岁的青年人。 常见的症状有： 急性上腹部疼痛。 常伴发热、恶心呕吐，呕吐出现在腹痛后。 坏死出血型胰腺炎会出现休克、低血压。 腹膜炎体征。 并发症症状 血清或尿淀粉酶短期内显著增高,45,行业专业,急性胰腺炎,病理：分单纯水肿型、出血坏死型。是同一病变的不同阶段。 水肿型主要是胰腺的肿大变硬、间质水肿、充血和有炎症细胞浸润。可以有轻微的脂肪坏死，但没有出血。 出血坏死型改变是胰腺腺泡、血管、脂肪的坏死出血 。胰腺及其

9、周围组织坏死；肠系膜、网膜、腹膜和腹膜后有显著的脂肪坏死，腹腔内有血色或咖啡色渗液。 假性囊肿：病程的4-6周形成渗液未及时吸收，被纤维组织包裹。可位于胰内、外。蜂窝织炎、渗液及坏死组织合并感染形成脓肿,46,行业专业,急性胰腺炎影像学表现,CT表现】 CT是急性胰腺炎有效的检查方法。 单纯型：胰腺增大，密度降低；轮廓模糊，胰周积液；增强后强化均匀。少数轻者，CT可表现正常； 出血坏死型： （1）胰腺体积增大，常为弥漫性。 （2）胰腺密度变化与病理变化密切相关。多为密度不均匀减低；合并出血则密度不均匀增高。增强薄层扫描坏死区更清楚,47,行业专业,3）胰周脂肪间隙消失、模糊并条网状致密影。 胰

10、周坏死、渗液。最常见的位置是小网膜囊，左肾旁前间隙。沿潜在间隙流注形成远处积液。 并发症：胰腺的蜂窝组织炎、脓肿，出现气泡对脓肿较特征。 假性囊肿：亚急性期会有假性囊肿形成。 【MRI表现】 胰腺组织的炎症和水肿，胰腺明显增大，边界不清，信号出现异常， T1和 T2延长。 鉴别诊断 需与胰腺癌及胰腺囊性肿瘤鉴别,48,行业专业,49,行业专业,50,行业专业,51,行业专业,52,行业专业,53,行业专业,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,国外70%80%与长期酗酒有关（酒精减少胰液分泌、粘稠；胰管阻塞、感染）。 国内多为急性胰腺炎反复发作，与胆石症、胆管炎有关。 其他：甲

11、旁亢、营养不良、遗传性。 病理上腺体破坏代之以纤维化，胰管扩张，管内可有结石。 临床症状：上中腹部疼痛、体重减轻、胰腺功能不全,54,行业专业,慢性胰腺炎影像学表现,CT表现】 胰腺体积变化：胰腺萎缩（节段或弥漫）和局限性肿大，也可能正常。 胰管扩张：胰管扩张可达5mm以上，多呈不规则串珠状；扩张本身无特异性，薄层显示更清。 胰腺密度变化：胰管结石和胰腺实质钙化，是诊断慢性胰腺炎较特征性表现。 假性囊肿：常位于胰内，胰头部多见；壁可钙化,55,行业专业,慢性胰腺炎影像学表现,MR表现】 慢性胰腺炎急性发作，胰腺可弥漫或局限性肿大，在T1加权和T2加权像分别表现为混杂的低信号和混杂的高信号。 对

12、周围组织的炎性水肿和包块敏感，在T2加权呈高信号。 显示假性囊肿、胰管的扩张以及肝胆道系统的病变。 【鉴别诊断】 主要和胰腺（头）癌鉴别,56,行业专业,慢性胰腺炎。CT平扫(上图)示胰腺萎缩，胰管扩张，胰头部假性囊肿，伴钙化。增强扫描（下图）示胰腺不均匀强化,57,行业专业,58,行业专业,慢性胰腺炎。MRI示T1加权胰腺混杂低信号。T2加权胰腺混杂高信号,59,行业专业,胰腺癌（pancreatic carcinoma,胰腺最常见的肿瘤。 40岁以上中老年多见。 早期症状无特异性，可出现梗阻性黄疸。 胰头癌常见，且症状出现较早。 绝大多数源于胰管上皮，极少部分源于腺泡上皮。 常局部侵犯（血

13、管、神经、邻近脏器）或远处转移（血行、淋巴）。 CT是首选的检查方法,60,行业专业,胰腺癌影像学表现,X线表现】 胰头癌上消化道钡餐造影可显示十二指肠肠曲扩大，内侧壁僵直不规则，可呈倒“3”字征。 【CT表现】 胰腺局部增大、肿块形成：是主要和直接征象。 胰腺密度改变：多低密度，均匀或不均匀，也可等密度。 增强CT表现：多为少血供肿瘤表现。有助于发现较小的肿瘤。 胰头癌可见胰体、胰尾萎缩，肠系膜上动、静脉移位,61,行业专业,胆、胰管梗阻：胆总管、胰管同时显示，称“双管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊肿、胰腺炎。 肿瘤侵犯周围血管：与血管间脂肪间隙消失、包饶血管、血管变形及血管内癌栓。为可切除性

14、的依据。 肿瘤侵犯周围脏器：胃肠道、网膜、系膜、脾脏等。 肿瘤转移：血行肝脏等；淋巴腹膜后、肝门区及胃周。 【MRI】 横断面所见与CT相同。 MRCP可显示梗阻扩张的胆胰管,62,行业专业,63,行业专业,胰颈部 癌并体尾部炎症、 包饶血管,64,行业专业,胰腺癌肝转移,65,行业专业,小胰头癌,66,行业专业,胰腺癌包埋腹腔动脉 及分之、淋巴转移,67,行业专业,胰腺癌诊断与鉴别诊断,诊断 可切除性判断 小胰腺癌的诊断 鉴别诊断 慢性胰腺炎 腹腔淋巴结结核,68,行业专业,脾脏,69,行业专业,脾脏正常及异常X线表现,价值不大。 胃肠道造影：脾肿大、异位对胃肠道的压迫。 脾大、钙化,70,

15、行业专业,脾脏正常CT表现,位于左上腹，膈面及胸壁侧光滑，脏面不平。 有关韧带：起固定作用，也为炎症、肿瘤扩展的桥梁。脾肾、脾膈、脾胃韧带。 脾个体差异较大，前后径不超过10cm，宽径不超过6cm，上下径不超过15cm；CT肋单元法不超过5个肋单元，下缘不低于肝下缘。 脾密度低于肝，均匀动脉期不均匀，静脉期变均匀,71,行业专业,72,行业专业,脾脏正常强化,73,行业专业,74,行业专业,脾脏正常MRI表现,大小、外形 信号：T1WI低于肝、T2WI高于肝,75,行业专业,脾脏基本病变表现,脾数目、位置、大小和形态异常：数目增多副脾和多脾，数目减少无脾；位置异常异位脾、游走脾； 脾密度及信号

16、异常,76,行业专业,副脾,77,行业专业,多脾综合症。CT平扫（上图）示腹腔器官异位，右腹部可见多个脾脏。增强（下图）示多个脾增强情况相同（箭头,78,行业专业,脾脏大小异常,79,行业专业,脾脏密度异常,80,行业专业,MRI不如CT显示满意。 单纯脾大无信号改变。 肿瘤局限性T2WI高信号（正常脾T2WI稍高信号,81,行业专业,脾弥漫性疾病,表现为脾大。 【脾大病因】 炎症性 淤血性 增殖性 肿瘤性 寄生虫性 胶原病性,82,行业专业,83,行业专业,脾脏肿瘤,较少见，良性常见的有血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤，恶性分为原发、转移瘤和淋巴瘤。 良性以血管瘤常见，多为海绵状； 恶性以淋巴瘤多见

17、，可为全身淋巴瘤累及脾，也可原发于脾；大体病理形态分弥漫细小结节型、多发肿块型、单发巨块型,84,行业专业,脾血管瘤（splenic hemangioma,通常无症状，大病灶压迫周围器官，破裂出现急腹症，脾亢产生贫血、乏力、心慌等症状。 常为海绵状血管瘤，影像学表现类同肝血管瘤。 大血管瘤中央可有纤维瘢痕形成，偶尔可见钙化。 须与错构瘤、淋巴管瘤、单发转移瘤鉴别。 错构瘤常含脂肪及钙化；淋巴管瘤呈囊状，含粗大间隔，无血管瘤强化特征；转移瘤延迟扫描不能充填,85,行业专业,脾淋巴瘤（lymphoma of spleen,分原发性和淋巴瘤脾浸润，大部分为后者。 可以为霍奇金或非霍奇金淋巴瘤。 弥漫

18、性脾肿大型、粟粒型CT难显示结节，仅表现脾大。 多发结节型、孤立大肿块型表现为脾大+低密度结节灶；边缘不清，增强后境界较清。 淋巴瘤脾浸润者可见脾门及腹膜后淋巴结肿大。 影像学表现无特征性，须与其他恶性肿瘤鉴别,86,行业专业,脾非何杰金淋巴瘤。CT平扫（上图）示脾内三个低密度灶，增强扫描（下图）病灶境界清楚,87,行业专业,脾脓肿（abscess of spleen,常为败血症脓栓的结果，也可为邻近脏器侵犯。 临床表现 影像学表现：脾大+脓肿（环征），发现气泡或液平有特征性,88,行业专业,脾囊肿（splenic cyst,分寄生虫性和非寄生虫性，后者分真性、假性。 假性囊肿常见，与外伤、胰腺