周围血管疾病病人的护理课件#专家专业

1、血 管 外 科,1/80,概 述,血管外科主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。 随着腔内血管外科技术的发展与完善，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral,2/80,病因、病理,病因： 炎症 外伤 肿瘤 先天畸形 自身免疫性,病理: 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,3/80,临床表现,疼痛 间歇性: 运动性:动脉供血不足，下肢间歇性跛行 体位性:动脉抬高疼痛，静脉下垂疼痛 温差性:动脉寒冷时疼痛，静脉遇热疼痛 持续性: 动脉性静息痛:供血不足，有神经刺激征象 静脉性静息痛:静脉回流受阻,4/80,临床表现,色泽改

2、变: 动脉供血不足:苍白或发绀 静脉性疾病:发绀、色素沉着 形态改变: 包括:肿胀、增生、局部隆起、皮肤萎缩、营养障碍、皮肤弹性减弱或消失、汗毛脱落、趾甲变脆 动静脉瘘:肢体肿胀伴静脉曲张，皮温，震颤杂音 溃疡或坏疽: 动脉性:趾指端；静脉性:小腿下段,5/80,静脉疾病,分二类: 下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,6/80,下肢静脉,7/80,下肢静脉,浅静脉系统 深静脉系统 交通支静脉 静脉瓣膜,8/80,下肢静脉,大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧

3、静脉。 小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。 深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。 下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放,9/80,下肢静脉回流因素,心脏搏动作用对周围静脉血的向心吸引 呼吸时胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用,10/80,静脉曲张varicose veins,原发性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 下肢深静脉血栓形成 都可引起下肢静脉曲张,11/80,原发性下肢静脉曲张,Simple lower extremity varicose veins 是指下肢隐静脉和浅静脉纡曲、伸长和

4、扩张。 即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。 多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张,12/80,病因与病理,病因: 瓣膜功能不全、静脉壁薄弱：遗传因素 静脉内压增高：血柱重力+循环血量超负荷 病理: “多米诺骨牌”效应 下肢静脉迂曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变。因血流瘀滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤。 特点:后期比早期进展迅速，小

5、腿比大腿明显,13/80,临床表现,主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应部位的浅静脉扩张。 长期站立、重体力劳动者。 下肢沉重、酸胀 、麻木 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 小腿和足踝部明显，常有肿胀 足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变 并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。 因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血,14/80,临床表现,15/80,辅助检查,Trendelenburg试验:了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验 Perthes试验:深静脉通畅试验 超声多普勒:Duplex(彩超) 下肢静脉

6、压测定 静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影,16/80,Trendelenburg试验,大隐静脉瓣膜功能试验 患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。 未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通支瓣膜功能不全。 在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全,17/80,大隐静脉瓣膜功能试验 止血带扎于大腿根部,18/80,深静脉通畅试验(Perthes试验,患者站立

7、，在大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节1020次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞,深静脉通畅试验阳性,19/80,交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验,病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。 先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。 嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉,20/80,下肢静脉造影,顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常； 逆行造影:可

8、见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。 超声多普勒血流仪、显像仪扫描,21/80,治疗,促进静脉回流： 穿弹力袜或弹力绷带: 抬高患肢避免久站 适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术 硬化剂注射压迫疗法: 适应于手术残留曲张静脉或术后复发,22/80,弹力绷带(袜)压迫疗法,适用:范围小而病变局限者、妊娠期。 弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流,23/80,注射疗法,将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。 适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。 硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。 方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点

9、上下用手指向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂1ml后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于3-6周。 1次注射不超过4处,24/80,手术疗法,深静脉通畅、无手术禁忌症者，均手术。 方法: 高位结扎大(小)隐静脉 结扎切断功能不全的交通支 大(小)隐静脉剥脱术最为常用。 新进展:静脉腔内激光治疗，透镜下旋切等,25/80,并发症及其处理,血栓性静脉炎: 抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。 湿疹: 多位于足靴区。保持清洁和干燥。 1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。 外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。 慢

10、性溃疡: 最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。 急性出血:抬高，加压止血，缝扎止血。 溃疡恶变:病理切片，切除，截肢,26/80,护理评估,1、健康史 2、身体状况 3、心理-社会状况,27/80,护理诊断及医护合作性问题,1、活动无耐力 与静脉瘀斑有关 2、皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍有关 3、潜在并发症：术前有血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、出血的可能，术后有并发出血、感染的危险 4、知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识,28/80,护理目标,1、病人的活动耐力逐渐增加 2、皮肤完整，无受损 3、并发症能被及时发现和处理 4、能掌握下肢静脉曲张的防治知识,29/80,护理措施,促进下肢

11、静脉回流，改善活动能力 1、穿弹力袜或扎弹力绷带：抬高患肢排空曲张静脉内血后穿，注意厚薄、压力、长短合适；自下而上包扎不影响关节活动；保持松紧合适；手术后一般需维持2周后拆除。 2、保持合适体位：良好坐姿，勿双膝交叉过久避免影响静脉回流，休息时抬高患肢30-40度； 3、避免静脉回流受阻和腹内压增高：保持大便通畅、避免长久站立、肥胖者减重换药处理和防止局部损伤；做好皮肤准备,30/80,护理措施,预防或处理创面感染 1、观察患肢情况：患肢远端皮肤温度、颜色、有无肿胀、渗出等，局部有无红肿压痛等感染征象 2、加强下肢皮肤护理：预防继发感染，做好湿疹和溃疡处治疗换药 并发症的预防和护理 1、术后早

12、期活动：卧床期间足部伸曲旋转、术后24小时鼓励下地行走，避免深静脉血栓形成。 2、保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血,31/80,护理评价,1、病人的活动耐力是否逐渐增加 2、皮肤是否完整，有无受损 3、并发症能否及时发现和处理 4、能否掌握下肢静脉曲张的防治知识,32/80,健康教育,1、避免长时间站立，坐时尽量双膝不要交叉，休息时患肢抬高 2、保持大小便通畅，维持标准体重，并注意加强体育锻炼，增强血管壁弹性 3、手术后应继续用弹性绷带或弹力袜13个月,33/80,深静脉血栓形成deep venous thrombosis,深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不

13、全和肺栓塞。 病因：19世纪中期（19461956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成,34/80,病理生理,主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、

14、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部,35/80,病理生理,静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧,36/80,病理生理,当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心

15、，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全,37/80,临床表现,主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应部位的浅静脉扩张。 其中下肢深静脉血栓形成最多见。 思考：上肢深静脉血栓形成、上或下腔深静脉血栓形成及下肢深静脉（中央型、周围型、混合型）血栓形成会怎样,38/80,临床表现,上肢深静脉血栓形成:肿胀，胀痛 上下腔静脉血栓形成: 上腔:纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。 下腔:下肢深静脉血栓向上蔓

16、延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加(Budd-Chiari)综合征,39/80,临床表现,下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见,40/80,临床表现,小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。腓肠肌与比目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称

17、为Homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛,41/80,临床表现,髂股静脉血栓形成（中央型）；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死,42/80,临床表现,凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时

18、引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽,43/80,诊断检查,突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 静脉最大流出率测定:彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率 放射性核素检查:静脉注射125碘纤维蛋白原 静脉造影最准确:X线征象:闭塞和中断充盈缺损再通/狭窄或扩张侧支循环形成,44/80,治 疗,非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。 一般治疗:卧床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10，利尿剂，轻便活

19、动，下床穿弹力袜2-3月。 溶栓疗法:病程72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。用药期间(7-10天)监测纤维蛋白原、凝血酶原时间。 抗凝疗法:辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物(华法林) 。试管法监测凝血时间，超过25分钟停用。 祛聚疗法:低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。 中药消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲)加味,45/80,手术疗法,静脉血栓取除术 病程48h， Fogarty导管取栓术， 术后抗凝，祛聚,46/80,并发症后遗症处理,并发症处理: 预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网 后遗症处理: 闭塞为主:以非手术疗法为主 髂-股

20、静脉闭塞而股静通畅:耻骨上大隐静脉交叉转流术 完全再通:腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡:曲张静脉剥脱，交 通静脉结扎,47/80,预防,手术、制动、血液高凝状态的病人， 给予抗凝、祛聚药物， 四肢主动运动，早期下床活动,48/80,髂股静脉Fogarty导管取栓术,1.通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。 2.鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流,49/80,护理措施,预防：增加活动；避免血液淤滞；防止静脉壁受损；早发现。 非手术治疗护理：绝对卧床

21、10-14d，不按摩和剧烈活动；抬高患肢超过心脏20-30cm;观察病情和并发症（出血、肺动脉栓塞）；禁烟；保持大便通畅；做术前准备。 术后护理：抬高患肢30度，早期活动；观察血管通畅度和有无出血；应用抗生素；遵医嘱抗凝治疗，并观察有无出血倾向,50/80,血栓闭塞性脉管炎Thromboangitis obliterans,TAO,血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。 以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青壮年。 1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。 非化脓性炎症,51

22、/80,病因,外来因素：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤、感染 内在因素：自身免疫功能紊乱、内分泌失调、遗传因素,52/80,病因,吸烟 寒冷 潮湿 外伤 感染 性激素 遗传 免疫,53/80,病理,起始于动脉，累及静脉，由远向近发展、病变呈节段性。 早期:为血管壁全层非化脓性炎症:血管内皮、成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。 后期:炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经呈硬条索。 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变甚至坏死,54/80,临床表现,起病隐匿，进展缓慢，周期性发作 1、患肢怕冷，皮温降低 2、皮肤色泽苍白或发绀 3、

23、感觉异常 4、患肢疼痛（早期炎症、晚期缺血） 5、营养性改变 6、远侧脉搏减弱或消失 7、游走性静脉炎 8、坏疽、溃疡,55/80,肢体缺血程度分期,一期(局限性狭窄期):患肢麻木、发凉酸胀，足背动脉/胫后动脉搏动减弱，局限性狭窄病变。 二期(局部缺血期):出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动消失。病理以血管痉挛为主。 有游走性静脉炎。 三期(营养障碍期):患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。 四期(组织坏死期):

24、患肢趾(指)端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现脓毒症而危及生命,56/80,57/80,诊断,诊断要点： 1、青壮年、男性，吸烟 2、患肢缺血症状 3、游走性静脉炎病史 4、患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失 5、一般无高血压、高脂血症、糖尿病史,58/80,辅助检查,跛行距离和跛行时间、皮温:患肢皮温较健侧低2。 检查患肢远端动脉搏动情况：搏动减弱或不能扪及示血流减少。 肢体抬高试验(Buerger氏试验)患者平卧，患肢抬高7080，1分钟后，观察足部感觉、肤色变化,若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色提示动脉供血不足；然后让病人坐起，下肢下垂于床边，观察

25、肤色变化，如超过45秒不恢复进一步提示供血不足。 血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。 多普勒超声(Duplex) :动脉形态、管径和血流速度。 动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征)。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑,59/80,动脉造影:可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变,60/80,电阻抗血流测定检查,61/80,治疗,原则: 促进侧支循环，重建血流， 改进肢体血供，减轻或消除疼痛， 促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。 重点是改善患肢的血液循环,62/80,非手术疗法,A.一般疗法

26、 严禁吸烟，休息。 防止受冷、受潮和外伤。 保暖，但不宜热敷。 患肢作Buerger氏运动。 止痛剂及镇痛剂。 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞:镇痛泵,63/80,Buerger运动,平卧位，患肢抬高45以上，23分钟。 坐位，双足下垂，足跟踏地。 作足背屈、蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。 再平卧保暖休息2分钟。 如此重复练习5次，每日数次。 已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动,64/80,B.药物疗法,中医中药四妙勇安汤。 血管扩张药:妥拉苏林、酚妥拉明、硫酸

27、镁。 低右能改善微循环，促进侧支循环。 去纤维蛋白治疗 “抗栓酶”和“清栓酶” 。 前列腺素E1扩张血管、抗血小板。 抗生素并发感染选用广谱抗生素,65/80,C.物理疗法,超声波 高压氧,66/80,手术疗法,腰交感神经节切除术 适用于一、二期患者。 手术切除24腰交感神经节和神经链。 术前应行解张试验。 动脉血栓内膜剥除术 大网膜移植术 动脉旁路移植术 分期动静脉转流术 截肢术 动脉重建术 适应症：病变远侧动脉尚通畅,67/80,动脉旁路移植,68/80,坏疽处理,干 性坏疽: 保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 湿性坏疽: 去除坏死组织，抗生素，湿敷 清创截(趾、指)肢术,69/80,护理评估,1、健康史 2、身体状况 3、心理-社会状况,70/80,护理诊断及医护合作性问题,1、疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关 2、焦虑 与患肢疼痛、久治不愈有关 3、皮肤完整性受损 与患肢远端供血不足，趾端或更高平面坏疽有关 4、潜在并发症：溃疡与感染、术后切口出血、栓塞 5、知识缺乏