感染性腹泻病诊断治疗的进展

1、感染性腹泻病 诊断治疗的进展 首都儿科研究所 方鹤松,国 内 外 概 况 中 国 发展中国家 发病率：（5岁以下） 农 村：2.010.03次/人/年 （卫生部一日调查: 2.5次/人/年） 3.3次/人/年 北京市：0.450.03次/人/年 年发病数：1.7亿人次 5亿 （卫生部一日调查:5岁,2.09亿人次/年） (全人群：8.36亿人次/年) 年死亡率：0.51 6.5 年死亡数：48万 500260万,病 理 生 理 一、细菌毒素作用： 细菌毒素小肠壁前列腺素 CAMP(环磷酸腺苷) 肠分泌功能亢进 水丢失 电解质丢失水稀便(又称分泌性腹泻) 二、病原菌侵袭作用： 病原菌侵袭小肠或/

2、和大肠壁炎症(充血、水肿、 渗出、溃疡)黏液脓血便(又称渗出性腹泻) 三：病毒作用、 轮状病毒侵袭小肠绒毛绒毛被破坏、缩短 吸收障碍 双糖酶缺乏糖和食物滞留肠腔高渗物质 水稀便(渗透性腹泻,诊断依据 主要依据：大便性状有改变： 呈稀便、水样便 或黏液脓血便 辅助依据：大便次数比平时 增多 1次,感染性 腹泻病的治疗,更新观念，合理治疗腹泻病 旧观念：1。禁食 2。过多应用静脉输液； 3。滥用抗生素 新观念：1。继续饮食； 2。大力推广口服补液； 3。合理用药，纠正滥用抗生素,腹泻病治疗的新原则 1。预防脱水 3。继续饮食 2。纠正脱水 4。合理用药,治疗方案一 适用无脱水的患者，可在家庭治疗。

3、 家庭治疗四原则： 一、给患儿口服多量液体以预防脱水，选用以下液体： (1)米汤加盐溶液 500mL米汤(1斤白酒瓶)+细盐1.75g (啤酒瓶铁盖的一半) (2)ORS溶液：2/3张，易引起高钠血症。 (3)RO-ORS(减渗ORS)：1/2张，不引起高钠血症。每腹泻一次，给服50100ml,三、补锌 这是近年来的进展有以下作用。 1.有利于缩短病程； 2.能减轻疾病严重程度； 3.能防止腹泻愈后复发； 4.改善食欲、促进生长。 方法：6个月，每日口服10mg 6个月，每日口服20mg 连服1014天,四、密切观察病情： 如在三天内出现以下任何一症状即要去 看医生： (1)腹泻次数和量增加

4、(4)不能正常饮食 (2)频繁呕吐 (5)发热 (3)明显口渴 (6)大便带血,治疗方案二 适用于有些脱水（轻中度），采用RO-ORS疗效 很好。为纠正累积损失最初4h 用量按以下公式计算： 体重(kg)75ml=最初4h用量ml 4h后用上述方法重新评估脱水，然后选择适当 方案一、二、三。成功率95%以上。 不能应用者:严重呕吐，神志不清，酸中毒严重 者(尿酮体,2002年WHO 推荐 减渗RO-ORS 小包装：RO-ORS 配方1/2张(减渗) 配方1/2张(减渗) 氯化钠 2.6g 氯化钠 0.65g 枸椽酸钠 2.9g 枸椽酸钠 0.725g 氯化钾 1.5 氯化钾 0.375g 无水

5、葡萄糖 13.5g 无水葡萄糖 3.375g 加水到1000ml 加水到250ml （Reduced Osmolality Oral Rehydration Salt RO-ORS） 香港澳美制药厂，上海销售处：(021)6320 0090 传真： (021)6320 1221,ORS原理 60年代初，基础医学一大发现： 12.5% Glucose(55124Meg/L) 能促进水和钠最大限度吸收(提高25倍) Glucose3% 会引起渗透性腹泻 Glucose1% 水和钠吸收不好 为什么Glucose会促进水和钠吸收？ 推测有共同的载体,补钾： 重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日 2003

6、00mg/kg，分34次口服，或配成 0.1502浓度由静脉均匀输入，速度 切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。 补钙： 佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙 粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐 搦症，立即给10葡萄糖酸钙10ml，稀释 后缓慢静脉滴注,鼻饲管补液： 如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续 6小时(120ml/kg,休息 15分钟,2 、药物治疗： 急性水样便患儿（约占70）多为病毒或产肠毒素 性细菌感染一般不用抗生素，只要做好液体疗法患者 可以自愈。采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。 所以多数(70%)腹泻病对抗生素无效，且会诱发多种副 作

7、用，尤其是破坏微生态平衡，反使腹泻迁延不愈。 对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。如疑 似霍乱采用诺氟沙星(氟哌酸)或强力霉素治疗。 粘液、脓血便患儿（约占30%）多为侵袭性细菌 感染选用一种当地有效的抗菌药物，如用药4872h 病情未见好转估计有耐药再考虑更换另外一种抗菌 药物。列出以下药物供选用,细菌性痢疾： （1)诺氟沙星（氟哌酸），1015mg/kg.d ,分3次口服。疗程57天； （2)环丙沙星（环丙氟哌酸），1015mg/kg.d ,分3次口服，疗程57天。 （3)磷霉素，100150mg/kg.d ，分3次口服， (4)黄连素,1020mg/kg.d，分3次口服，。 (5)

8、复方新诺明，50mg/kg.d，分2次口服。 喹诺酮类药对痢疾菌较敏感故列为首选药， 近年来发现对诺氟沙星有耐药，可换用环 丙沙星,关于喹诺酮类药副作用问题 曾有报道在动物实验中，发现对小动物骨格 发育有障碍，但近年来国内外许多报道认为 多年的临床经验总结，在小儿应用并未发现 类似小动物的骨格发育障碍，一致认为喹诺 酮类药在儿科应用是安全的； 黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用； 磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，但近 年来在城市耐药率高达6080%，农村也许仍 可选用,致泻性大肠埃希菌肠炎： 引起水样便的产毒素大肠埃希菌（ETEC）不用 抗生素，其他致泻大肠埃希菌(EPEC,EIEC)采

9、用： (1)庆大霉素，12万单位/kg.d，分3次口服(2)多粘菌素E（可利迈先）510万单位 /kg.d，分3次口服。 (3)新霉素：因多年未用近来敏感率明显升高可 选用，50100mg/kg.d，分3次口服。 (4)磷霉素：100150mg/kg.d.分3次口服。 上述4药对2岁以下婴幼儿粘液脓血便患儿 （多属致泻大肠杆菌感染）选用比较合适,关于氨基糖甙类药的副作用 需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基醣甙 类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大在儿科 禁止用。 庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只 在消化道发挥作用，不被吸收因而没有副 作用，故口服可以应用,第三代头孢菌素 对肠道细菌感染疗效好，常见

10、品种： 头孢噻肟钠(头孢氨噻肟、凯福隆) ceftriaxone 50100mg/kg.d,iv 头孢曲松 (头孢三嗪、罗氏芬) Ceftriaxone 20100mg/kg.d,iv 头孢唑吡肟(马斯平) Cefepime 1-2g/d,bid，iv,磷霉素phosphonomycin 机理：抑制细菌细胞壁合成 作用：广谱，体内效果比体外 效果好 剂量：100150mg/kg.d, 分三次口服 100300mg/kg.d.分2次iv,鼠伤寒（婴儿）沙门菌肠炎： 对常用杭生素耐药率高，可选用环丙沙星。 磷霉素。 重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟， 100150mg/kg.d，静脉滴入。 空肠弯

11、曲菌肠炎： 对磺胺药、诺氟沙星、庆大霉素等都 敏感有效,伪膜性肠炎： 为艰难梭菌感染应立即停用一般抗生素， 选用灭滴灵12.525mg/kg.d、 万古霉素口服：40mg/kg.d，分4次；静滴： 1624mg/kg.d。 霉菌性肠炎： 首先停用抗生素采用制霉菌素510单位 /kg.d，Tid、氟康唑(大扶康)12mg/kg.d ，顿服或克霉唑2030mg/kg.d，Tid口服,轮状病毒肠炎 抗生素无效，可采用中药 或粘膜保护剂治疗,迁延与慢性腹泻 患儿宜到医院治疗: 1. 积极做好液体疗法 预防脱水、纠正水、 电解质、酸碱平衡紊乱。 (1)无脱水患者服用方案一所推荐的液体， 预防脱水。 (2

12、)有条件的医院应做血生化或血气测定。 若有脱水分别按等渗、低渗或高渗作仔细 治疗，纠压酸中毒与钾、钠、钙镁的失衡,2.营养治疗 此类病人多有营养障碍，因此 继续饮食是必要的治疗措施，禁食是 有害的。 (1)继续母乳喂养。 (2)人工喂养者应调整饮食. (3)静脉营养： 少数严重病例口服营养物质不能耐受， 应加支持疗法。有条件单位可采用静脉 营养,3.药物疗法： 抗菌药物应慎用,仅用于分离出 有特异病原的患儿，并要依据药 物敏感试验结果选用。 补充微量元素与维生素：锌、维 生素A、C、B、B12和叶酸。同时 给予中医治疗及微生态疗法(见后,糖源性腹泻： 急性肠炎时较大面积的损伤了小肠微绒 毛，造

13、成双糖酶，尤其是乳糖酶缺乏， 吃进去的双糖(乳糖、蔗糖)不能被消化， 在肠内形成高渗物质，引起渗透性腹泻， 使腹泻迁延，此时采用去乳糖饮食，病儿 可以很快治愈。 去乳糖饮食：有去乳糖奶粉或去乳糖 豆奶粉； 简易的方法是采用豆浆喂养，100ml豆 浆加葡萄糖510g，代替牛奶或母乳喂养,中医治疗 中医中药治疗腹泻病，有充分的 理论根据与很好的治疗效果，应 充分利用。 常用辨证方药如下,1.湿热泻：适用于急性腹泻 治则：清热利湿、分利止泻。 方剂：葛根黄芩黄连汤加减 常用药：葛根6-9g、黄芩6-9g、黄连6-9g、 甘草3-6g、茯苓9g、车前子9g、苍术6g等 发热：加藿香6-9g、生石膏15

14、-20g、 柴胡6-9g 呕吐：加半夏4-6g、生姜2-3片 中成药：葛根芩连微丸、苍苓止泻口服液、 双苓止泻口服液,2.睥胃虚寒泻：适用迁延 与慢性腹泻 治则：温中健脾、固涩止泻。 方剂：参苓白术合桃花汤加减 常用药：党参9g、白术6-9g、苍术6-9g、 茯苓9g、山药9g、肉豆蔻6g、 丁香2g,赤石脂9g、黄芪9g、 石榴皮6-9g、乌梅6-9g、鸡内 金3g等,3.脾肾虚寒泻： 适用于难治性腹泻 治则：温补脾肾、固涩止泻。 方剂：附子理中汤加减。 常用药：熟附子4-6g、红人参4-6g(先煎)、 苍术4-6g、白术4-6g、甘草3g、 干姜4-6g、赤石脂9g、茯苓9g、 山药9g等

15、,4.脾虚泻：用于迁延性腹泻 治则：健脾益气、固涩止泻。 方剂：参苓白术散加减： 常用药：党参9g、茯苓9g、白术6-9g、 苍术6-9g、山药9g、陈皮6-9g、 焦三仙各6-9g、鸡内金3g、 赤石脂9g、黄苠9g等。 成药：有启脾丸、香橘丹、参苓白术丸,5.伤食泻：由饮食不当引起 治则：消食导滞、健脾和胃。 方剂：保和丸加减。 常用药：藿香6g、陈皮6g、砂仁3-4g、 焦三仙各6-9g、莱菔子6-9g、鸡内金3g 腹泻加：党参9g、二术各6g、赤石脂9g 呕吐加：半夏4-6g、生姜2-3片 腹胀腹痛：木香3g、白芍9-12g、元胡6-9、 甘草3g 夜啼、哭闹：钓藤6-9g、珍珠母20

16、g 成药：有保和丸、小儿百寿丹、脾可欣等。 中成药治疗腹泻有效，若能辨证施治， 对症 下药采用汤剂效果 更好,肠粘膜保护剂： 为双八面体蒙托石粉。 适用于急性水样便腹泻（病毒性或产毒素 细菌性）及迁延性腹泻。该药能吸附病原， 固定毒素，然后随大便排出体外，并能加 强胃肠粘膜屏功能，促进肠粘膜的修复。 常用有思密达（Smecta），疗效好。不被 吸收，只在胃肠道发挥作用，基本无毒副 反应,厌氧菌与人类健康的关系 人类健康有赖于两个生态环境 1. 宏观生态环境：空气、阳光、森林、河流。 2. 微生态环境：由寄生在体内的共生菌组成， 它们的构成比例为：双歧杆菌占95%；乳酸 杆菌1%；其他厌氧菌3%

17、：大肠杆菌、肠球 菌等需氧菌不足1% 微生态功能：屏障、营养、免疫、促生长、 防癌、抗哀老,腹泻病时肠道微生态状况 1989年我们展开了研究，结果： 健康儿粪便： 需氧菌：厌氧菌=2.65107：1.041010 (接近1：1000) 腹泻儿粪便： 需氧菌：厌氧菌=2.14107：4.06107 (接近1：1) 也就是说腹泻时厌氧菌下降了1000倍， 说明微生态严重失衡。这就为腹泻发病 机理与微生态疗法提供了新的依据。 由此提出腹泻病的“微生态疗法,微生态疗法： 目的在于补充肠道正常菌群，恢复微生态平衡， 重建肠道天然生物屏障保护作用。 常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、腊样 芽孢杆菌等。

18、有效品种有：培菲康、丽珠肠乐、金双歧、促菌 生、整肠生、乳酶生、妈咪爱等。 其中培菲康、丽珠肠乐、金双歧等为双歧杆菌（肠 道微生态的主要菌种），列为优选。这些制剂一定 要保持有足够数量的活菌，没有活菌的制剂是无效的。 微生态制剂即时止泻效果并不好，急性腹泻不 要作为常规应用，适用于迁延与慢性腹泻伴有明显 肠道菌群紊乱的患儿,综上所述，治疗小儿腹泻最好是 中西医结合，做到合理用药，可 加快腹泻治愈,结 束 谢谢,锌补锌,补锌 1. 有利于缩短病程； 2. 能减轻疾病严重程度； 3. 能防止腹泻愈后复发； 4. 改善食欲、促进生长。 方法：6个月，每日口服10mg 6个月，每日口服20mg 连服1014天,补锌 这是近年来的进展有以下作用 1. 有利于缩短病程 2. 减低疾病严重程度 3. 增强免疫功能 4. 防止愈后复发,厌氧菌与人类健康的关系 人类健康有赖于两个生态环境 1. 宏观生态环境：空气、阳光、森林、河流。 2. 微生态环境