常见疾病的作业治疗 脊髓损伤、脑瘫【严选内容】

1、第十章 常见疾病的作业治疗,全国高职高专卫生部规划教材作业治疗技术,河南护理职业学院 刘立夏,1,内容优选,本章内容,第一节 脑卒中的作业治疗 第二节 脊髓损伤的作业治疗 第三节 脑性瘫痪的作业治疗 第四节 手外伤的作业治疗 第五节 烧伤的作业治疗,2,内容优选,第二节 脊髓损伤的作业治疗,学习目标 了解脊髓损伤的功能障碍特点 掌握脊髓损伤不同时期常用的作业治疗方法,3,内容优选,一、概述 （一）定义 脊髓损伤（Spinal cord injury,SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的障碍,4,内容优选,按损伤程度 完全性脊髓损伤 不完

2、全性脊髓损伤 脊髓震荡,按损伤平面 截瘫 四肢瘫,5,内容优选,二）流行病学,发病率：逐年上升 发病年龄：青壮年，40岁以下占80% 性别差异：男性为女性的4倍,6,内容优选,三）病因,外伤性脊髓损伤（最常见） 高处坠落 交通事故 暴力打击 体育运动及刀枪伤等,7,内容优选,三）病因,非外伤性脊髓损伤（30%） 脊髓炎（=横贯性脊髓炎） 脊柱结核 脊柱畸形 脊柱或脊髓肿瘤等,8,内容优选,脊髓损伤的影像学诊断（L1以上严重，L1以下较轻,9,内容优选,运动、感觉障碍 呼吸、循环功能障碍：心动过缓、水肿、肺栓塞等 自主神经功能障碍：心率减慢、血压偏低、体温不升、反应迟钝；阵发性高血压、大汗、憋气

3、、心动过速等 排尿障碍,二、功能障碍特点,10,内容优选,运动、感觉障碍（由重到轻） 完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能完全丧失； 不完全性脊髓损伤：损伤平面以下仍有部分感觉、运动和括约肌功能存在； 脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤的平面以下感觉，运动反射及括约肌功能全部丧失,二、功能障碍特点,11,内容优选,脊髓震荡 因为在组织形态学上并没有病理变化发生，只是暂时性功能抑制，可以在数分钟或数小时内可以完全恢复。 脊髓震荡是SCI中最轻的一种，在伤后24h内出现恢复，6W内完全恢复功能。 临床上早期诊断为“不完全截瘫”的患者，在6W内完全恢复者才能诊断为脊髓

4、震荡（属于回顾性诊断）。 目前对其认识还相当肤浅，其原因主要在于脊髓震荡在临床上非常少见，而恢复时间又非常短暂，所以中国骨与关节研究所对其进行深入研究时遇到许多难题,12,内容优选,脊髓休克 脊髓受伤后，脊髓功能处于暂时性抑制状态，临床表现为损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能均丧失，一般在数小时至数天后，脊髓功能开始恢复，最后可以完全恢复,无器质性损伤,脊髓震荡,数日至数周内可完全恢复，不残留后遗症,有器质性损伤,脊髓挫裂伤、断裂伤,脊髓休克期过后，将会残留不同程度的截瘫症状,13,内容优选,同理，这些反射和反应的消失，也是判断脊髓休克的指征,14,内容优选,脊髓震荡与脊髓休克 脊髓震

5、荡是脊髓损伤的一种类型； 脊髓休克是脊髓损伤后病理生理的一个发展变化的阶段； 脊髓震荡是引发脊髓休克的因素之一（比脊髓震荡更严重的脊髓损伤，也都可以引发脊髓休克这一病理过程，他们的机理都是造成高级中枢与低级中枢的联系中断，造成损伤平面以下的脊髓功能抑制，从而使其处于无反应状态）。 总之，脊髓震荡是脊髓损伤的分类中的一个类型，脊髓休克是脊髓损伤的临床表现阶段，两者相互联系又相互区别,15,内容优选,损伤平面的确定 损伤程度的评定 脊髓休克期的判定 运动功能的评定 采用ASIA的运动评分法 感觉功能的评定 采用ASIA的感觉评分法 日常生活活动能力的评定,三、 康复评定,16,内容优选,完全性SC

6、I患者的功能预测,17,内容优选,作业治疗目的： 将各种障碍抑制在最低限度 防治并发症 训练残存功能 生活自理 回归家庭、社会,四、SCI患者的作业治疗,18,内容优选,治疗阶段 急性期 急性不稳定期 急性稳定期 恢复期,19,内容优选,治疗阶段 急性期：为进一步康复打基础，防止制动综合征 急性不稳定期：卧床期，SCI后2-4周，病情稳定后，以床边训练为主。 急性稳定期：轮椅期，SCI后4-8周，脊髓休克基本结束，应逐步到治疗室训练，以获得各种能力为主。 恢复期：SCI后2-3个月，进行增强肌力、耐力、熟练轮椅操作、加强生活技巧等训练，让其逐步适应家庭和社会生活,长期卧床或制动而引起的功能障碍

7、：肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等,20,内容优选,治疗方法 急性不稳定期（卧床期,SCI后2-4周，病情稳定后，以床边训练为主,该阶段禁止做： 损伤关节的运动 受伤部位负重的运动 需要做抵抗运动的动作,21,内容优选,良肢位的摆放 体位变换 关节被动运动 肌力维持训练 早期坐起训练 呼吸及排痰训练 大、小便的训练,治疗方法 急性不稳定期（卧床期,22,内容优选,治疗方法 急性稳定期（轮椅期,SCI后4-8周，脊髓休克基本结束，应逐步到治疗室训练，以获得各种能力为主,23,内容优选,站立训练：患者进行站起立床训练时一般从倾斜20开始，逐渐增加角度，每周约增加10。 垫上训练：在治疗垫上可进行翻身

8、训练、 牵伸训练（主要牵伸下肢的腘绳肌、内收肌和跟腱）、垫上移动训练、手膝位负重移行训练。 坐位训练：包括长坐位(膝关节伸直)和端坐位(膝关节屈曲90)的支撑、平衡和移动训练,治疗方法 急性稳定期（轮椅期,24,内容优选,治疗方法 恢复期,SCI后2-3个月，进行增强肌力、耐力、熟练轮椅操作、加强生活技巧等训练，让其逐步适应家庭和社会生活,25,内容优选,肌力训练：注重强化上肢的肌力训练，可采取上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练及握力训练等。 轮椅训练：包括轮椅坐位平衡训练、轮椅上用双臂支撑身体训练、驱动轮椅训练、移乘训练、轮椅上应用动作训练等。（如下图,治疗方法 恢复期,26,内容优选,

9、脊髓损伤患者的体位转移训练,27,内容优选,脊髓损伤患者的轮椅训练,28,内容优选,步行训练：包括平行杠内步行训练和拐杖步行训练。 上肢、下肢作业训练：在患者进行练习站立时，可开展一些手工艺和使用上肢的游戏活动。能在轮椅坐稳之后，开始进行使用锤子、锯、手压黏土粉碎机、打乒乓球等活动。下肢功能改善时，可做踏板式治疗器、脚踏式线锯等活动。 矫形器及自助具的使用：依据损伤节段的不同，可选用抓握矫形器、髋膝踝足矫形器、膝踝足矫形器、踝足矫形器等,治疗方法 恢复期,29,内容优选,脊髓损伤患者使用的支架,30,内容优选,日常生活活动训练：通过运用适当的辅助设备，进行日常生活活动训练。如洗脸、洗手、刷牙、

10、梳头、剪指甲、刮胡子、穿脱衣服、吃饭、自我导尿等。 家庭回归训练：应进一步强化日常生活独立性训练，包括洗漱、更衣、入厕、洗衣、做饭、整理房间等。 职业康复训练,治疗方法 恢复期,31,内容优选,脊髓损伤患者的进食自助具及进食训练,32,内容优选,SCI患者OT的注意事项,压疮：2h翻身 大小便管理 自主神经反射亢进时，注意采取高头位，排除诱因,33,内容优选,第三节 脑性瘫痪的作业治疗,学习目标 熟悉脑性瘫痪的临床分型 了解脑性瘫痪的功能障碍特点 掌握脑性瘫痪常用的作业疗法,34,内容优选,一、概述 （一）定义 脑性瘫痪又称脑瘫（Cerebral palsy，CP）是指从小儿出生前至出生后一个

11、月内由各种原因所致的一种非进行性脑损伤综合征,35,内容优选,脑瘫患儿图片,36,内容优选,家族因素 其他因素 妊娠因素（产前因素）：高龄妊娠、早产儿、妊娠3个月内病毒感染、放射线伤害、酗酒、滥用药品、毒品等。 分娩因素（产时因素）：胎盘功能不良、胎盘早剥、胎位异常、脐带绕颈、产程过长、胎儿宫内窘迫、产伤等。 新生儿因素（产后因素）：新生儿窒息、颅内出血、贫血、低血糖、败血症、脑外伤、酸中毒、胆红素脑病等,病 因,37,内容优选,功能障碍 1.运动障碍 （1）肌张力异常 （2）动作及姿势异常 （3）运动发育迟缓 （4）反射异常 2.言语、听力、视觉功能障碍 3.智力低下 4.知觉、感觉障碍 5

12、.情绪、行为障碍 6.日常生活能力低下,二、功能障碍特点及临床分型,38,内容优选,按运动障碍性质分 痉挛型 手足徐动型 肌张力低下型 共济失调型 震颤型 强直型 混合型,临床分型,按肢体障碍情况分 单肢瘫 偏瘫 截瘫 三肢瘫 四肢瘫 双瘫 双重偏瘫,按病情严重程度分型 轻度：生活完全自理 中度：生活部分自理 重度：生活完全不能自理,39,内容优选,运动功能评定 包括肌张力、关节活动度、平衡反应、协调能力、翻身能力、爬行能力、站立和步行能力评定及手功能的评定。 反射评定 原始反射、姿势性反射、保护性反射的评定 感知觉功能评定 日常生活活动能力评定 智力障碍评定,三、 康复评定,40,内容优选,

13、治疗目的 促进脑瘫患儿运动、感觉技巧的发展，掌握日常生活活动技能，提高言语、认知和社会生活能力，达到生活自理，为将来接受教育、参与社会活动打下基础,四、脑性瘫痪的作业治疗,41,内容优选,42,内容优选,1姿势控制训练 仰卧位的姿势控制训练 头部控制训练：痉挛型、驰缓型、手足徐动型 翻身训练：包括反射式翻身、腿部控制式翻身、手臂控制式翻身、头部控制式翻身。 骨盆控制训练：通过桥式运动进行骨盆训练。 髋关节的内收、外展控制训练：痉挛型和驰缓型,治疗方法-运动功能训练,43,内容优选,俯卧位的姿势控制训练 头部控制训练：俯卧位时，可通过色彩、响声吸引患儿抬头，治疗师可按压患儿脊柱两侧，帮助其抬头

14、支撑训练：包括肘部支撑训练，双手支撑训练，手膝跪位控制训练 膝关节屈曲和髋关节后伸训练,治疗方法-运动功能训练,44,内容优选,2坐位及坐位平衡训练 坐位训练： 弛缓型患儿，治疗师双手下压其腰骶部，双手拇指放在脊柱两旁，刺激患儿抬头和伸直脊柱 痉挛型患儿，治疗师双手从患儿腋下穿过，双手将患儿双下肢外旋、外展，并保持膝关节伸直 手足徐动型患儿，将其双下肢并拢、屈曲于胸前，治疗师双手固定其肩部，使肩关节内收、内旋，便于患儿双上肢支撑在身体两侧,治疗方法-运动功能训练,45,内容优选,2坐位及坐位平衡训练 坐位平衡训练： 椅坐位时，让患儿举起双手，训练其静态平衡 端坐位时，将患儿向前后左右推动，训练

15、其动态平衡 长坐位时，可通过一些作业活动，训练其躯干旋转和重心转移,治疗方法-运动功能训练,46,内容优选,脑瘫患儿的坐位平衡训练,47,内容优选,脑瘫患儿的平衡训练,48,内容优选,脑瘫患儿的坐位平衡训练,49,内容优选,3爬行训练： 手膝跪位保持：患儿取手膝跪位，双下肢屈曲、头自然抬起、双上肢充分伸展支撑在地面上。 重心转移的模拟爬行：将小球左右交替放在患儿手旁，患儿通过左右手交替抬起将小球掷出，进行重心转移训练。 辅助爬行：双手固定患儿骨盆，将腰部两侧交替上提，并控制其踝关节，引导患儿进行爬行训练。 独自爬行：由左手左脚、右手右脚的爬行方式逐步熟练为左手右脚的交替方式,治疗方法-运动功能

16、训练,50,内容优选,脑瘫患儿的翻身训练,51,内容优选,脑瘫患儿的翻身、爬行训练,52,内容优选,4手功能训练 拿起东西训练：将患儿拇指外展，腕关节背屈并施加一定的压力。待患儿手伸展后，把玩具放到其手中，并稍用力握其手，促进其拿住玩具。 放下东西训练：将患儿手抬高至头以上，并使肘关节伸直、腕关节掌屈，促进手的伸展。也可轻轻敲击其手臂指总伸肌腱，并由腕部向手指方向轻擦，同时配合口令促进手的伸展。 拿起并放下东西训练：通过投掷沙包、套圈游戏等进行此项训练,治疗方法-运动功能训练,53,内容优选,手功能训练 手指动作训练：捏大头钉、彩色小塑料块进行指尖捏物训练。通过捏黄豆、黏土作业等进行指腹捏物训

17、练。 投掷与打击动作训练：投掷小垒球、沙包，用小木槌敲击木琴、蹦跳玩具等进行此项训练。 双手协调性训练：通过搭积木、大块塑料拼插、拼图等进行双手粗大协调性训练。通过拧塑料螺丝、拆装变形金刚等进行双手精细协调训练,治疗方法-运动功能训练,54,内容优选,手功能训练,55,内容优选,手功能训练,56,内容优选,治疗方法 -感觉、知觉功能训练,57,内容优选,知觉运动训练：通过抵抗运动、叩击、抚摸等主动和被动运动，训练患儿的深浅感觉；通过玩彩色玩具训练视觉功能；通过玩出声的玩具、听音乐、逗患儿等训练患儿的听觉功能。 改善身体形象训练：通过叩击、敲打、触摸及轻按关节、玩黏土做泥人、玩布娃娃、画人脸和身

18、体，以改善患儿视觉、运动觉及对身体部位的认识。 辨别方向、距离、位置的训练：通过使用平衡棒做体操、向各方向投球、做各种移动性动作、用身体和其他物体比大小和高低等，训练患儿空间知觉能力,治疗方法-感觉、知觉功能训练,58,内容优选,治疗方法 -日常生活活动训练,59,内容优选,1进食训练 进食体位：坐位，头端正，躯干伸直、略向前倾，髋、膝、踝关节均保持屈曲90。 口部功能的控制：运用下颌控制技术对患儿口、舌进行控制，即用手指对患儿下颌施以柔和而稳定的向上推力，并保持一段时间。 纠正流涎：用手指敲击或轻叩患儿的上唇数次，向左右侧方轻轻牵伸唇部肌肉，帮助患儿的闭嘴活动,治疗方法-日常生活活动训练,6

19、0,内容优选,1进食训练 增加唇、舌的力量：在患儿上下唇或门牙内侧放上甜性或粘性固体食物让其舔食，以改善患儿下颌与口部运动的发展。 饮水：可使用吸管或有盖子的杯子饮水以控制每次进水量。使用双耳杯有助于增加患儿双手持杯的稳定性和保持姿势对称。 独立进食：选用香肠、香蕉、薯条、饼干等便于抓握的食物让患儿自行进食，以训练其眼手协调、手口协调、抓握与放开、咬切、合唇、吞咽和咀嚼等功能,治疗方法-日常生活活动训练,61,内容优选,运用下颌控制技术对患儿口、舌进行控制,62,内容优选,脑瘫患儿进食训练,63,内容优选,2如厕训练 选择后面有靠背、前面有扶手、患儿坐上去双足可平放到地面上的便器为宜。 入厕过程中的体位训练： 训练患儿手握扶手向下蹲坐在便盆上：训练患儿手抓握能力，髋、膝、踝关节的协调能力，从站到蹲的重心转移能力等。 训练患儿在便盆上的坐位平衡。 训练患儿从便盆上起立,治疗方法-日常生活活动训练,64,内容优选,脑瘫患儿入厕训练,65,内容优选,3穿脱衣训练 认识训练：通过游戏让患儿学会识别衣服结构及身体的空间位置。通过给玩