2.常见血液病的骨髓检查

1、常见血液病的骨髓检查贫血一、定义在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常 标准者称为贫血。其中以血红蛋白最为重要，成年男性低于120g/L（ 12.0g/dl ）, 成年女性低于110g/L（11.0/dl），般可认为贫血。根据血红蛋白降低程度的不同，临床上将贫血分为下列4级贫血的临床分级分级血红蛋白（g/L）临床表现轻度120 91(12 9.1g/dl)症状轻微中度)0 61(9 6.1g/dl)体力劳动后感到心慌、气短重度)0 31(6 3.1g/dl)卧床休息时也感心慌、气短极度=30(3.0 以下 g/dl)常合并贫血性心脏病二、贫血分类贫血可以根据红细胞

2、的形态特点或发生的原因和发病机理加以分类。根据红细胞形态特点分类，主要是根据患者的红细胞平均体积（MCV及红细胞 血红蛋白平均浓度（MCH）。贫血可分为三类：（一）、大细胞性贫血红细胞MCW95fl。此类贫血大多为正常色素型，如叶酸或维生素B12缺乏引起 的巨幼细胞性贫血和贫血伴网织红细胞大量增多时。（二）、正细胞正色素性贫血红细胞MCW8095fl，MCHG0.320.36（3236%）。属此类贫血者有再生障碍性贫血，多数溶血性贫血、急性失血后贫血及慢性系统性疾病（慢性炎症、 感染、尿毒症、肝病、结缔组织病、恶性肿瘤、内分泌病等）伴发的贫血等。（三）、小细胞低色素性贫血红细胞MC80fI，M

3、CH 0.31（31%）。属于此类贫血者有缺铁性贫血、海洋性 贫血、铁粒幼细胞性贫血等。根据病因和发病机理的分类，贫血可分类如表一、主要由于红细胞生成减少所致的贫血（一）造血干细胞增殖和分化障碍1再生障碍性贫血；2、骨髓增生异常性贫血（二）红系祖细胞或前体细胞增殖分化障碍单纯红细胞再生障碍性贫血；2、慢性肾功能衰竭伴发的贫血3、内分泌疾病伴发的贫血；4、先天性红细胞生成异常的贫血（三）DNA合成障碍（巨幼细胞性贫血）维生素B12缺乏；2、叶酸缺乏；3、先天性或获得性嘌呤和嘧啶代谢紊乱（四）血红蛋白合成障碍（低色素性贫血）缺铁性贫血；先天性转铁蛋白缺乏性贫血和特发性肺含铁黄素沉积症地中海贫血（五

4、）多种机制或原因未明慢性病贫血骨髓浸润伴发的贫血（白血症、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化） 营养缺乏伴发的贫血铁粒幼细胞性贫血二、主要由于红细胞破坏过多或丢失所致的贫血（一）红细胞内部异常1、膜缺陷（1）遗传性球形红细胞增多症；（2）遗传性椭圆形红细胞增多症 （3）遗传性棘形红细胞增多症和口形红细胞增多症2、酶缺乏（1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（2）内酮酸激酶缺乏和其它酶缺乏（3）卟咻症3、珠蛋白异常（血红蛋白病）（1）镰状细胞病和有关疾病（2）不稳定血红蛋白（3）低氧亲和力血红蛋白病4、阵发性睡眠性血红蛋白尿（二）红细胞外部异常1、机械的三、贫血的实验室检查1. 血常规检查有无贫血及贫血严重程度

5、，是否伴白细胞或血小板数量的变化。 据红细胞参数（MCV MCr及MCH）可对贫血进行红细胞形态分类，为诊断提供 相关线索。网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况，网积红细胞计数，校正网 织红细胞计数=患者的红细胞压积/0.45/L X网织红细胞（）。外周血涂片可观察红细胞有无异形红细胞，如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖 细胞，有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，嗜硷性点彩、卡伯特氏 球、豪一周氏小体等。观察白细胞、血小板数量或形态改变，有否疟原虫和异 常细胞等。2. 骨髓检查骨髓细胞涂片检查对诊断不可缺乏，反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比 例和形态变化。必要时应作骨髓活检。骨髓

6、活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。骨髓检 查对某些贫血，白血病，骨髓坏死、骨髓纤维化或大理石变，髓外肿瘤细胞浸 润等具有诊断价值。必须注意骨髓取样的局限性，骨髓检查与血常规有矛盾时， 应做多部位骨髓检查。骨髓检查必须包括染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。在形 态学分类的基础上，有目的地选择某些特殊检查，例如各种溶血性疾病的试验, 以确定诊断。综合分析贫血患者的病史、体格检查和实验室检查结果，即可明确贫血的病因 或发病机制，从而作出贫血的疾病诊断。多发性骨髓瘤一、定义多发性骨髓瘤(MM是一种恶性浆细胞病，是浆细胞不正常增生，致使侵犯骨 髓的一种恶性肿瘤。B细

7、胞是一种免疫细胞，在骨髓中成熟为浆细胞，具有分泌 抗体，对抗外来的病毒和细菌的能力。当浆细胞发生癌病变，其会复制产生许 多恶性的浆细胞，被称为骨髓癌细胞(Myeloma cell)，骨髓癌细胞倾向聚集在 骨髓内或在骨头外侧两端的坚硬部份，会侵犯多处骨头，形成多个癌块，造成 多发性肿瘤的问题，即称为“多发性骨髓瘤”。二、临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM勺临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样 变等。三、分型在临床上，根据血清中M成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、 轻链型、双克隆型和不分泌型等 8

8、种类型，其中以IgG型最常见，其次为IgA 型。四、实验室检查1外周血贫血见于绝大多数患者，随病情进展而加重。一般属正细胞正色素性贫血，但 可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞巨幼样变，也可因有失血而表现小细胞低色 素性贫血。白细胞计数正常或减少。外周血涂片偶可见到个别瘤细胞，若出现大量瘤细胞， 应考虑为浆细胞白血病。血小板计数正常或减少。2、骨髓象骨髓瘤细胞的出现是 MM的主要特征。瘤细胞数量多少不等，一般都占有核细胞 5鸠上，多者可达80%- 95鸠上。骨 髓一般呈增生性骨髓象，各系统比例与瘤细胞数量有关，当瘤细胞所占比例较 小时，粒细胞和红细胞系比例可大致正常，巨核细胞数也可在正常范围；当瘤

9、细胞数量较多，所占比例较大时，粒细胞系、红细胞系及巨核细胞均可明显减 少。值得提出的是，在部分患者，特别在病程早期，骨髓瘤细胞可呈灶性分布， 单个部位骨髓穿刺不一定检出骨髓瘤细胞，此时应作多部位骨髓穿刺或骨髓活 检，方可发现瘤细胞。瘤细胞易位于涂片尾部，应注意检查涂片尾部。骨髓瘤细胞形态呈多样性。分化良好者与正常成熟浆细胞形态相似，分化不良 者呈典型骨髓瘤细胞形态，而多数瘤细胞形态似幼浆细胞或浆母细胞形态。同 一患者的骨髓中可出现形态不一的骨髓瘤细胞。典型骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，直径为 3050卩m细胞外形不规则，可有伪 足，胞质蓝染，核旁空晕消失或不明显，胞质中可见泡壁含核糖核酸、泡内含

10、中性核蛋白的空泡，也可见到含本-周蛋白的类棒状小体，以及外层含免疫球蛋 白，而内含糖蛋白的拉塞尔小体（Ruseu小体），核较大，核染色质细致，有一或 两个核仁。少数瘤细胞具有双核或多核，但核分裂并不常见。IgA型骨髓瘤细胞 胞质经瑞特染色可呈火焰状，此因嗜碱性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的缘故。据观察，瘤细胞形态近似成熟浆细胞者病程进展较慢，瘤细胞形态呈分化不良 者病程进展较快。胞核与胞质发育成熟程度不成比例是瘤细胞在透射电子显微镜下的重要特征。血清异常单克隆免疫球蛋白异常单克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血症是本病的重要特征之一。血清 清蛋白减少或正常，A/G比例常倒置。异常单克隆免疫球蛋白大量

11、增多的同时， 正常免疫球蛋白常明显减少。五、WH诊断MM标准（2001）1. 诊断MMg求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次 要标准而且其中必须包括项和项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性 症状。2. 主要标准：骨髓浆细胞增多（30%组织活检证实有浆细胞瘤M-成分：血清lgG3.5g/dL或lgA2.0g/dL尿本周蛋白1g/24h3. 次要标准：骨髓浆细胞增多（1030%M-成分存在但水平低于上述水平有溶骨性病变正常免疫球蛋白减少 50%上：lgG600mg/dL IgA100mg/dL，IgM50mg/dL特发性血小板减少性紫癜定义原发性血小板减少性紫癜，或称特发性血

12、小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenic purpura ， ITP)，指无明显外源性病因引起的血小板减少， 但大多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，故又名自身免疫性血小板减 少，是一类较为常见的出血性血液病，其特点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细 胞增多，80%-90%病例的血清或血小板表面有IgG抗体，脾脏无明显肿大。分类临床上可分为急性及慢性两种。儿童80%为急性型(AITP)，无性别差异，春冬两 季易发病，一旦病源清除，疾病在 6-12月痊愈，而成人ITP95%以上为慢性型 (CITP)，男女之比约1： 3, 般认为属自身免疫性疾病的一种，迁延难愈。本 病病

13、死率约为1%多数是因颅内出血死亡，ITP主要临床表现为皮肤粘膜出血 或内脏出血。原发性血小板减少性紫癜急性与慢性鉴别急性型慢性型主要发病年龄26岁小儿成人2040岁性别差异无男：女：1：3发病前感染史13周前常有不常有起病急缓慢口腔、舌粘膜血 泡严重时有一般无血小板计数常V 20 X 109/ L30 80X 109/ L嗜酸粒细胞增多常见少见骨髓中巨核细胞正常或增多幼稚 型正常或明显增多 产血小板巨核细胞减少 或缺如病程26周，取长6个 月数月至数年自发缓解80%少见、常反复发作实验室检查1、血象急性型血小板明显减少，多在 20X109/L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞 可增高。偶有嗜酸性

14、粒细胞增多。慢性者，血小板多在3080 X 109/ L,常见巨大畸型的血小板。2、骨髓象急性型 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、 颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗 粒较少，嗜碱性较强。3、免疫学检查目前国内外多采用直接结合试验，如核素标记、荧光标记或酶联抗血清的PAIg检测法。国内应用酶联免疫吸附试验测定 ITP患者PAIgG, PAIgM和PA C3阳 性率分别为94%、35%、39%。其增高程度与血小板计数负相关。急性型时PAIgM 多见。巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。4、其他出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩

15、不佳，血小板粘附、聚集功能减弱， 51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。急性白血病一、形态学分型在法、美、英（FAB合作组分型基础上，1988年天津白血病分类、分型讨论会 建议试行以下分型法；（一）急性淋巴细胞白血病（ALL）可分为3个亚型：L1型，细胞分化较好，以 小淋巴细胞为主，治疗反应较好；L2型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治 疗反应相对较差；L3型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓解率很低。（二）急性非淋巴细胞白血病（ANLL可分为7个亚型；1、M1即急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞90% （非幼红系细胞）。2、M2即急性粒细胞白血病部分分化型又分为 2个亚型。

16、M2a骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的 30 - 80%,单核细胞20%，早幼粒细胞 以下阶段10%。M2b骨髓中异常的原始及早幼粒细胞增多，以异常的中幼粒细胞增生为主，其胞 核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞 30%。3、M3即急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主， 占非幼红细胞的30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分二 亚型；M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合。M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小。4、M4即为粒一单核细胞白血病，按粒和单核细胞形态不同，可包括下列四种亚 型；M4b以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占

17、非红系细胞的20%。M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞的20 %。M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞 30%。M4Ec除上述特征外，有嗜酸颗粒粗大而园。着色较深的嗜酸性粒细胞，占5-30%。5、M5为急性单核细胞白血病，又可分二个亚型；M5a未分化型，骨髓原始单核细胞占非系细胞的 80%。M5b部分分化型，其骨髓中原始和幼稚单核细胞占非红系细胞的30%，原单核细胞V 80%。6、M6红白血病，骨髓中幼红系细胞50%，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细胞（或原始+幼单核细胞）30%，血片中原粒（或原单）细胞5%,骨髓中非红系细胞中原粒细胞（或原+

18、幼单）20%。7、M7巨核细胞白血病未分化型 夕卜周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞30%，原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实；骨髓造血细胞少时往往干抽，活检有原 始和巨核细胞增多，网状纤维增加。住院医师规范化培训标准检验科血液室培训标准分化型 骨随及外周血中以单园核和多园核病态巨核细胞为主。二、免疫学分型（一）急性淋巴细胞白血病按免疫标志分为非T细胞型和T细胞型。前者又可分为无标志性急淋（Null-ALL ）普通型急淋（Common-ALL、前B细胞型急淋（Pre-B-ALL ）和B细胞型急淋（B ALL） 4个亚型；T细胞型又分为不成熟胸 腺细胞型（immature T-ALL

19、 ），普通的胸腺细胞型（eommon T-ALL和成熟胸 腺细胞型（mature T-ALL ）。（二）急性非淋巴细胞白血病应用免疫学标志进行分型尚正在探索中，髓细胞系的免疫膜标志；粒细胞系为过氧化物酶+、CD34K CD1符；单核细胞系为a萘酚醋酸酯酶+,可被氟化钠抑制，CD3外、CD1 +、CD1外；红细胞系为血型糖蛋白（Gl ycophorin ）及红细胞膜收缩蛋白（Spectrin ） +；巨核细 胞系为血小板膜糖蛋白U b/川a+、I b/川a+o三、临床表现各型急性白血病的临床表现主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血 功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全

20、身浸润引起脏 器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。【实验室检查】一、血象白细胞多数在10 50X 109/L,少部分V 5X 109/L或100X 109/L。白细胞 过高或过低其预后较差。分类计数，表现为粒、淋或单核中的某一系细胞大量 增殖，大部分为中间型幼稚细胞，少数为成熟细胞。如仅见原始细胞与成熟细 胞，而无中间型细胞存在，称为“白血病裂孔现象”。如果周围血原始及幼稚 细胞极少或缺如，称为“非白血性白血病”此类病人必须作骨髓穿刺检查方能 确诊。二、骨髓象骨髓穿刺检查是诊断急性白血病的重要方法，骨髓涂片有核细胞大多数是增生 明显活跃或极度活跃，也有少数为增生活跃或增生减低。增生的

21、核细胞主要是 原始细胞和早期幼稚细胞，白血病细胞（原粒始细胞I型+U、原单+幼单或 原淋+幼淋）30%可诊断为急性白血病。白血病细胞的形态一般与正常原始及幼稚细胞不同，细胞大小相差甚大，胞浆 少，胞核大，形态不规则，常有扭折、分叶、切迹或双核等。核染色质粗糙、 核仁明显、数目多、核分裂象多见。核浆发育不平衡，胞核发育往往落后于胞 浆。胞浆内易见空泡，胞浆出现 Auer小体是急性非淋白血病诊断的重要标记之一。骨髓中其他系列细胞减少，巨核细胞增生显著减少或缺如（除 M7外），红 系细胞增生明显抑制（降M6外）。三、细胞化学白血病的原始细胞有时形态学难以区分，可借助细胞化学作出鉴别（表5-3-7）。

22、表5-3-7三种白血病细胞化学染色比较细胞化学染色急粒急淋急单过氧化酶（POX+-苏丹黑（SBB+-非特异脂酶（NSE-+（被NaF抑制）特异性脂酶（AS- DCE+-糖原（PAS-+四、生化检查（一）溶菌酶白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高，急粒可 正常也可升高。而急淋则常低于正常。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型。（二）尿酸 由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产 生明显增多，大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导 致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。（三）电解质及酸硷平衡白血

23、病在治疗前以及治疗过程中常有电解质和酸硷平衡紊乱。1. 低钾血症：原因有近端曲小管损害（白血病细胞浸润或溶菌酶）使钾重吸收 减少，抗生素对肾脏损害使钾丢失；皮质激素的应用使钾排出增加；化疗反应， 恶心、呕吐、厌食，减少钾的摄入。2. 高钾血症 原因可由于强烈化疗，使白病细胞短期内大量崩解，释出细胞内 钾。3. 低钠和（或）低氯血症原因可能为白血病细胞分泌一种促进钠排泄的物质 或白血病细胞破坏而释出此种物质，此外某些抗生素（如半合成青霉素）也可 抑制肾小管对钠的重吸收。4. 低钙：由于细胞崩解释出大量磷酸盐而致钙降低，也可因抗生素损伤肾小管 使钙排泄增加。5. 代谢性酸中毒由于白血病细胞淤滞，造

24、成微循环障碍，组织灌注不良，缺 氧而产生大量乳酸，导致代谢性酸中毒。五、染色体检查对急性白血病进行染色体检查有助于白血病的正确分型及预后的估计。如凡具有t（15,17）的患者几乎都为M3亚型，具有t（8;21）者93%为M2亚型。具有11q 异常者72%为M5亚型等。有t（8;21）和inv（16）的急粒患者预后较好，而有 t（9;22）和11q异常者预后差。有t（8;14）和t（4;11）的急淋其预后不良。慢性白血病一、概念慢性白血病，分为慢性髓细胞性白血病和慢性淋巴细胞白血病。主要表现是以 淋巴结肿大为主，常伴有肝脾肿大，贫血及出血等症状，少数患者还伴有皮肤 损害。本病中老年人居多，偶见青

25、年，男性多于女性。慢性髓细胞性白血病，简称慢粒(chronicmyelognousleukemia ， CML，是临 床上一种起病及发展相对缓慢的白血病。他是一种起源于骨髓多能造血干细胞 的恶性增殖性疾病，表现为髓系祖细胞池扩展，髓细胞系及其祖细胞过度生长。90鸠上的病例均具有CML勺标记染色体一一phi染色体的分子生物学基础则是 ber/abl基因重排。慢性淋巴细胞白血病，简称慢淋(chro niclymphocyticleukemia,CLL )，是机 体的淋巴细胞在体内异常增生和积蓄伴有免疫功能低下的疾病。在中国CLL发病率低，一般只占白血病发病总数的10%下，居白血病类型的第4位。由于

26、慢 淋患者淋巴细胞寿命极长，并经常伴有免疫反应缺陷，故又称“免疫无能淋巴 细胞蓄积病”。二、实验室检查(1) 血象：白细胞总数常15X 109/L，一般在30X 109/L200X 109/L，分类中约80%90%为成熟小淋巴细胞，有少量异型淋巴细胞和幼淋巴细胞，血片上易见破碎 细胞，随着病情发展可出现血红蛋白和血小板计数降低。贫血为正细胞、正色 素性贫血，溶血时，网织红细胞升高。(2) 骨髓象：显示增生明显活跃，淋巴系占优势，成熟小淋巴细胞占50%90%,偶见原始和幼稚淋巴细胞，晚期可见红、粒、巨三系细胞明显减少。有溶血时，红系细 胞可见代偿性增生。(3) 免疫学检查：细胞表面标志具有单克隆

27、性，细胞具有慢性淋巴细胞白血病的免疫学特点 (Sig、 CD5 C3d CD19 CD20 CD4鼠红细胞玫瑰花瓣受体为阳性)，个别病人血中 可见单克隆免疫球蛋白。溶血时可见抗人球蛋白试验阳性。(4) 细胞遗传学：约半数的慢性淋巴细胞白血病出现染色体异常，最常见的数目异常为增加一个12号染色体(+12)，其次可见超数的3号，16号，或18号染色体。常见的结 构异常为12和11号染色体长臂相互易位，6号染色体短臂或长臂的缺失，11 号染色体长臂的缺失，14号染色体长臂的增加等染色体的改变。有报道，具有“+ 12”的慢性淋巴细胞白血病患者，从诊断到出现有治疗指征的临床症状的住院医师规范化培训标准检验科血液室培训标准时期明显短于无“ 的预后有关。（5）生化和组化:+ 12”的对照组，故认为“+ 12”似乎和短促的病程及不良淋巴细胞PAS反应强阳性，约1/3病人Coomb s试验阳性。部分病人有低丙 种球蛋白血症，植物血凝素（PHA转化率明显降低。类白血病反应一、概念类白血病反应是指患者在某些情况下出现外周血白细胞显著增高（50X 109/L）和（或）存在有异常未成熟白细胞，与某些白血病相类似，但随后病程或尸检证 实没有白血病。类白血病反应是正常骨髓对某些刺激信号作出的一种反应。二、病理病因类白血病反应的发生常与各种感染、中毒、恶性