糖皮质激素在神内疾病中的合理应用

1、糖皮质激素在神经系统疾病治疗中的应用,甲强龙的分子结构特点及优势,C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 C6甲基化 亲脂性, 组织渗透, 快速到达靶位，抗炎性 C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少 C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担,皮质激素抗炎作用比较,激素 等效抗炎剂量 抗炎强度 无氟激素 氢化可的松 20 1 强的松 5 4 强的松龙 5 4 甲泼尼龙 4 5 含氟激素 去炎松 4 5 地塞米松 0.75 25,Data from PNU file,皮质激素水钠潴留作用,盐皮质激素活性 2 2 1 0 0 0 0,潴钠 高血压 水肿 心衰 排钾 肌无力 代谢性碱中

2、毒,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 地塞米松 倍他米松,Data from PNU file,皮质激素的蛋白结合作用,GCS 转运蛋白 白蛋白 氢化可的松 100 100 强的松 6 68 强的松龙 58 61 甲泼尼龙 100 地塞米松 100,Data from PNU file,激素受体亲和力,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,Baxter Rousseau, human fetal lung,受体亲和力 100 5 220 1,190 190 710 540,药代动力学半衰期,生物半衰期(小时) 8-12 12-36 1

3、2-36 12-36 24-48 36-54 36-54,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,血浆半衰期(分钟) 90 60 200 180 300 100-300 100-300,Data from PNU file,HPA轴的抑制,HPA抑制时间(天) 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 2.25 3.25 2.75,Data from PNU file,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50,常用糖皮质激素药动学特性比较,

4、G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid,day,night,8AM,4PM,12Mid,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,中效激素甲泼尼龙,常用糖皮质激素药动学特性比较,G. Delespesse, Corticotherapy,长效激素地塞米松,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid,day,night,8AM,4PM,12Mid,8AM,day,night,24

5、Hour period,24 Hour period,冲击治疗的益处,临床治疗起效快速 成功用于治疗对常规激素无反应的患者 患者耐受性好 副作用少 减少口服维持治疗的激素用量并能快速减撤药,为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物,激素受体结合速率高于其它激素类510倍 起效时间快于各类激素药物约1.52倍 HPA抑制作用弱 水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状 生物半衰期短，无药物蓄积 无盐皮质激素作用，安全性好,甲强龙的冲击治疗给药方式短期内大剂量间歇式投药方式,通常为1g甲强龙连续使用或隔天使用的方式,激素使用基本原则,紧急治疗，应注意3L原则： 时间-不要太晚（late） 剂

6、量-不要太低（low） 时限-不要太长（long） 短期冲击疗法：用于急性发作期及炎症加重时 治疗时限小于10天，可突然停药，无需减撤药 如果并发感染，可同时抗感染或抗病毒治疗,需用激素治疗的神经疾病,多发性肌炎、皮肌炎 多发性硬化 重症肌无力 格林巴利综合征 这些均为自身免疫性疾病，需采用遏抑疗法,遏抑疗法的基本原则,当其它治疗无反应时 应选用生物半衰期短的制剂 应选用钠储留作用最小的制剂 应选用对HPA轴抑制作用最小的制剂 应选用最小有效剂量和最短的可能治疗时间,多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM,皮质类固醇激素是目前公认的治疗PM/DM 首选药物。 激素种类：甲强龙、强的松龙、强的松。 避免

7、采用：地塞米松,多发性皮肌炎,显著和持久的肾功能改善 提高肌酐清除率 减少蛋白尿 提高肾小球滤过率,作用机理,激素用法,急性期（起病1个月内）： 早晨，甲强龙1000mg/d，静滴，连续3天 第4天改为甲强龙80mg/d，静滴，1周 缓解期：激素减量 40mg甲强龙相当于40mg 美卓乐（甲强龙片剂）或50mg强的松 每周减1片美卓乐或强的松，直至剩下30mg强的松/天 每周减半片，直至维持量10mg强的松/天 总减量时间为55周（约1年,重症肌无力,作用机理 降低淋巴细胞总数 降低免疫球蛋白总量 降低血清中乙酰胆碱受体抗体浓度,重症肌无力,激素通过与淋巴细胞浆内的激素受体结合而移位到细胞核内

8、，进而改变细胞功能。 激素受体多的细胞对激素敏感。 淋巴细胞上各种激素受体的位点有个体差异,重症肌无力,基本方案： 小剂量递增疗法基本被否定 大剂量递减疗法较常用，但有加重病情的危险，需住院密切观察下使用。 中剂量起用，小剂量维持是一种较为安全有效的办法,大剂量递减疗法,重症急性期：冲击疗法 甲强龙1000mg/d，静滴，连续3天 甲强龙500mg/d，静滴，连续3天 甲强龙240mg/d，静滴，连续3天 甲强龙120mg/d，静滴，连续3天 美卓乐60mg/d，顿服，连续3天,大剂量递减疗法,激素减量方法有2种： 继续快速减量，32mg/d,3 d；16mg/d,3 d； 8mg/d,3 d

9、； 4mg/d,3 d；而后停用。 每周减2次，每次减8mg/d，直至36mg/d；而后每周减1次，每次减去隔日的4mg，直到隔日36mg；再后，每2周减1次，每次减去隔日的4mg，直到停用,中剂量启用，小剂量维持,静滴甲强龙40mg-60mg/d或口服美卓乐、强的松1mg/kg/d，持续1周。 美卓乐32mg/d或强的松40mg/d，持续2周。 美卓乐24mg/d或强的松30mg/d，用至症状明显改善后每月减1片，至维持量10-15mg/d，维持1年。 稳定完全缓解1-2年者，原则上可考虑停用激素,多发性硬化,作用机理 减少周围血淋巴细胞 降低血清及脑脊液中免疫球蛋白 减轻病变部位组织炎症/

10、水肿,恢复神经传递功能 稳定血脑屏障,多发性硬化,时限：激素治疗时间控制在4周内 剂量：首次大剂量是至关重要的，短期每日一次大剂量冲击疗法可使部分患者免于复发。 甲强龙500-1000mg/d，静滴，连续5天后改为80mg/d，渐减至停药。 隔日疗法益处不大,格林巴利综合症（GBS,从理论上说，使用皮质激素是合理的，但到目前为止，国际上对GBS是否使用激素还存在争议。 近来对常规剂量激素的使用持否定意见日趋增多。 大剂量冲击疗法：甲强龙500-1000mg/d，静滴，每3天倍减，1个月后减至10mg/d。 时限：激素治疗时间控制在6-7周内,病毒性脑炎,病理改变：脱髓鞘病变，炎症细胞浸润，脑实质充血、水肿、出血、坏死，胶质增生。 激素冲击疗法：免疫抑制作用、改善神经传导功能、减轻脑水肿、促进损伤