血液净化在肾外领域的应用

1、血液净化技术 在肾外领域的应用,血液净化的概念 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,清除或补充体内的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,血液净化的历史 1943-急性肾衰-生存数天 1960-慢性肾衰-生存数月 1966-慢性肾衰-生存数年 我国1972 我院1989,血液透析(HD、HDF） -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD,血液净化方式,血液净化治疗的原理,弥 散 对 流 吸 附 超 滤,清除小分子物质,清除中分子物质,吸附与蛋白结合的 毒素、炎症介质,清除水份,血液净化的原理,弥散

2、：浓度梯度 对流：压力 超滤：压力 吸附：膜功能,HD 弥散 HDF弥散对流及部分吸附 CBP弥散对流及部分吸附 HP、IA吸附,血液净化的原理,血液净化的组成,机器设备（包括水处理） 耗材：专用、通用 血管通路：长期、临时 其它：NS、肝素等,血液净化的临床应用,伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和MODS的支持治疗,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD,血

3、液透析,透析器,血液透析分类,间断透析（HD） 滤过（HF） 透析滤过（HDF） 持续透析滤过（CBP,血液透析的适应症 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物以及毒物中毒 （分子量小、不与组织蛋白结合） 水、电解质紊乱,急性肾衰竭 由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状,急性肾衰竭 一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以降低病死率,急性肾衰透析指征,无尿48h以上

4、 SCr442umol/L 血钾6.5mmol/L 有明显脑水肿、肺水肿症状 急性溶血 合并高分解代谢,急性肾衰透析后注意点,治疗原发病 补液营养问题 透析导管的护理,各种病因引起肾功能进行性恶化的结果，病人出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状,慢性肾功能衰竭,血尿素氮28.6mmol/L；或肌酐707.2mol/L； 高钾血症； 代谢性酸中毒； 尿毒症症状； 水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等）； 并发贫血、心包炎、消化道出血等,慢性肾功能衰竭透析指征,水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好,药物及毒物的中毒,血液透析可清除的药物,部分镇静、安眠、麻醉药； 醇类 止痛剂

5、 某些抗生素,血液透析与水电解质紊乱,急性肺水肿 肾病综合征 肝肾综合征 严重肝硬化腹水 低钠、高钠、高钾,休克或低血压（高压低于80mmHg）； 严重心律失常、心功能不全； 严重高血压； 极度衰竭、临终患者； 精神病及不合作者,血液透析的相对禁忌症,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD,连续性血液净化 指所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称。最早CRRT（肾脏疾病）现在称CBP（非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长

6、时间,连续性血液净化示意图,连续性血液净化特点 1、血流动力学稳定 2、纠正酸碱紊乱 3、溶质清除率高 4、营养支持 5、清除炎性介质,连续性血液净化临床应用 一、在复杂性ARF中的应用 二、CBP在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭 乳酸酸中毒、高钠血症 肿瘤溶解综合征热射病药物毒物中毒,CBP并发症,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD,指将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸

7、附剂的吸附作用清除毒物、药物以及代谢废产物。主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病的内毒素吸附等,血液灌流（HP,血液灌流设备,灌流器,单泵,活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏。 树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，常用的为吸附树脂,血液灌流原理,血液灌流特点 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。 适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力,1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等； 2、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨

8、基酚等； 3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等； 4、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等； 5、有机磷和有机氯； 6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等； 7、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物,活性炭和树脂吸附谱,1、血浆药物浓度已达致死浓度； 2、药物或毒物有继续再吸收的可能； 3、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，经积极 抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者； 4、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者； 5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降 低者,血液灌流抢救中毒的指征,有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中毒在小时内,不超过24小时。 灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生

9、理改变。 使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用药剂量的补充。综合治疗至关重要,尤其是内环境紊乱。 往往需要间隔一定时间、反复几次进行治疗； 应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者,血液灌流治疗中毒注意点,常见的毒物药物,镇静安眠药（HD.HP） 有机磷（HP） 百草枯（HP.PE.） 生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈） （HP.PE,血液灌流不良反应,微栓塞 血小板减少 白细胞减少 一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等,血液净化方法 血液透析(HD) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换

10、(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD,血浆置换(PE,将患者的血液引出体外，使用血浆分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，根据不同情况，用正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将血细胞回输,血浆置换(PE,清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、被蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素； 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗,血浆置换的适应症 1、肾脏疾病 抗-GBM抗体介导的疾病 急进性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤引起的肾衰： 2、神经系统疾病 格林巴利综合症 重症肌无力,血浆置换的适应症 3、血液系统疾病 特发性血栓性血小板减少性紫癜 成人

11、及儿童HUS 自身免疫性溶血性贫血 4、代谢性疾病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症,血浆置换的适应症 5、皮肤疾病 重型药疹 天疱疮和类天疱疮 6、风湿系统疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 7、严重肝功能衰竭 8、毒物药物中毒（百草枯、生物毒素,血浆置换的不良反应,过敏 感染 出血倾向 丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等） 影响药物浓度 缺点费用 血浆,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD,是指高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（

12、载体）结合，制成吸附剂，当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，净化血液,免疫吸附(IA,吸附剂的分类,生物亲和型 物理化学亲和型,免疫吸附的临床应用,体外清除低密度脂蛋白（LDL） 体外清除自身抗体,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD,腹透延缓残余肾功能的减退 保护残余肾功能,改善终末期肾衰症状 增加总溶质清除率，提高整体生存率 增加2微球蛋白清除 更好地维持肾脏的内分泌功能,腹透是有残余肾功能的患者优选治疗,腹膜透析生活质量,无需依赖机器 无需穿刺 可以在任何地方进行换液，便于旅行 治疗时间可灵活安排 独立性强，生活自主，回归社会 保护残肾功能及内分泌功能 学习简单,什么样的病人应该腹透