消化内科疾病临床诊疗思维-课件模板-018(共58)

1、消化内科疾病临床诊疗思维 课件模板-18,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,病例23上腹痛2天，黑便1天 患者，男性，60岁，于2006年11月2日入院。 一、主诉 上腹痛2天，黑便1天。 二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 患者病史短，急性起病，表现为上腹痛伴有黑便。关于急性上腹痛，需要考虑以下常见疾病：来源于消化系统（内科急症：包括急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等；外科急症：包括急性阑尾炎、肠梗阻、脏器穿孔、局限性腹膜炎等）及来源于非消化系统（包括急性心肌梗死、急性胸膜炎、急性心包炎、主动脉夹层等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,此外

2、患者还出现消化道出血表现，即黑便，进一步需行消化道出血的诊断与鉴别诊断。故问诊的目的主要围绕发病时的主要症状及伴随症状，是否接受过胃镜及超声等检查，是否有心脏或呼吸系统表现，既往有无特殊病史及用药史等方面展开。 （二）问诊主要内容及目的 1.发病前是否有饮食不当、大量饮酒等诱因？有无与毒物接触？ 急性胃炎往往与进食不当（过冷、过热、过硬、刺激性食物）、大量饮酒等有关；油腻食物可导致急性胆囊炎发作；暴饮暴食、大量饮酒等可引发急性胰腺炎,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,故需要详细询问发病前的诱因。此外有无误服或有意吞服毒物、强酸、强碱等，若有，需详细询问吞服时间、吞服物性质

3、及量等。 2.近期是否有服药史？ 包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、肾上腺皮质激素、抗肿瘤的药物等，这些药物均可造成胃黏膜损伤而出现临床症状。 3.腹痛的部位、性质、伴随症状、持续时间和缓解方式如何？ 来源于胃的腹痛多位于上腹部，可为绞痛、胀痛或隐痛不适，多伴有反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲下降等，若急性胃炎伴有发热、腹泻，应考虑到合并急性肠炎可能,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,来源于肝胆系统的腹痛多位于中上腹及右上腹，可有肩背部放射，部分出现黄疸、发热等，若为结石所致，可出现阵发绞痛，伴恶心呕吐，若为炎症或肿瘤所致，可出现持续胀痛；来源于胰腺的腹痛多位于中上腹，可有

4、背部放射，隐痛至胀痛，弯腰可减轻；此外需除外其他外科急腹症（包括消化道穿孔、肠梗阻、急性阑尾炎、急性腹膜炎等）以及非消化系统所致腹痛（包括急性肺炎，心肌梗死，泌尿系结石，妇科疾病等，这些疾病应有其相应的临床表现，需仔细问诊以排除,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,4.是否伴有呕血、黑便？ 急性出血糜烂性胃炎部分患者可出现少量呕血或黑便，需要按“消化道出血”详细询问呕血的次数、每次的量及总量，黑便的次数、颜色、每次的量及总量，是否伴有头晕、乏力、四肢湿冷等周围循环衰竭的表现。 5.是否有脱水、电解质紊乱等表现？ 急性胃炎或急性胃肠炎的患者，呕吐量或腹泻量大而未能及时补充水及

5、电解质的患者，可出现口渴、眼眶凹陷、皮肤弹性减退、呼吸深大等脱水、酸中毒、电解质紊乱情况；在明确病因前需对症处理，维持水、电解质、酸碱平衡,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,6.是否接受过胃镜、腹部超声等检查？ 通过外院已行辅助检查（包括胃镜、腹部超声等），更进一步判断腹痛的定位及性质，若胃镜提示有胃黏膜炎症、溃疡伴出血，则支持腹痛原因为胃炎或胃溃疡；若腹部超声提示胆囊内结石，胆囊壁增厚水肿，则更支持腹痛来源于胆系结石。 7.既往有何种疾病？是否有手术史？ 若患者既往有明确消化性溃疡，需要考虑溃疡复发或穿孔；若既往有胆石，需考虑为胆系结石所致腹痛；若有明确冠心病，长期服用

6、阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，则需要考虑为NSAIDs相关性胃黏膜病变等；若患者有胃大部切除手术，则需要考虑是否存在幽门梗阻或残胃炎、肿瘤等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,三）问诊结果及思维提示 患者发病前无不洁饮食、毒物接触、大量饮酒等诱因，于2006年10月31日逐渐出现中上腹部胀痛，阵发性加重，伴有恶心、轻度反酸嗳气，无呕吐，无发热、腹泻，自服吗丁林等药物，腹痛缓解不明显。2006年11月1日晨起出现黑便，共解3次，每次量约50100ml，无呕血，无头晕、乏力等，就诊于当地医院，查血常规WBC 9. 0109 L，N 0. 80，HGB 106gL，PLT

7、250109 L，肝肾功能（-），便潜血（+），心电图检查较前无明显变化，予以禁食、洛赛克抑酸、补液等治疗，未再有黑便，腹痛略减轻,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,发病以来患者精神可，食欲下降，无胸闷胸痛，体重无变化，为进一步诊治入院。既往患者无溃疡病史，无胆系结石及胰腺炎病史，平素吸烟，不饮酒，近2个月因胸闷胸痛，当地医院心电图检查提示“冠心病”，予以阿司匹林100mg 1次日，无手术史及药物过敏史。无肿瘤家族史。 思维提示： 通过问诊可明确，患者腹痛为急性发作，腹痛部位于中上腹，性质为胀痛，阵发性加重，伴有恶心、反酸嗳气等上消化道症状，并在1天后出现黑便，总量约20

8、0300ml，不伴有呕血，外院便潜血（+），血红蛋白轻度下降，故病变部位应集中在上部胃肠（重点在胃及十二指肠），患者近期有明确服用NSAIDs药物病史，故需要警惕NSAIDs相关性胃病,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,患者有冠心病史，新近出现的上腹痛，应注意与心源性腹痛相鉴别，动态观察心电图及心肌酶的变化。此外患者病程中出现消化道出血，查体时需要检查肠鸣音，并监测血红蛋白、BUN等变化，警惕活动性出血。 三、体格检查 （一）重点检查内容和目的 因考虑患者NSAIDs相关性胃病可能性大，同时合并有消化道出血，故在对患者进行系统、全面查体的同时，重点注意血压、心率，心脏杂音

9、，腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音等，警惕活动性出血可能,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,二）体格检查结果及思维提示 T 36. 5，R 20次分，P 90次分，BP 12080mmHg（基础血压13080mmHg）。体型偏胖，神志清楚，轻度贫血貌。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音。双肺查体正常。腹部未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音6次分，无气过水声和高调肠鸣音,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,思维提示： 体格检查提示轻度贫血貌，心肺查体无特殊，腹部剑突下压痛（+），肠鸣音轻度活跃。下一步需要进行胃镜

10、及其他实验室检查来进一步明确诊断，评估病情，以制订下一步治疗方案。 四、实验室和影像学检查 （一）初步检查内容及目的 1.血常规 了解白细胞计数及中性粒细胞计数评估有无感染问题存在，了解血红蛋白有无进行性下降，以评估有无活动性出血,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,2.便常规和便潜血 有无红细胞、白细胞以除外胃肠道感染，便潜血以了解消化道出血持续情况。 3.肝肾功能、电解质 呕吐腹泻较重时可出现不同程度的电解质紊乱和酸碱失衡；若为药物或中毒引起者可有肝功能损害；若为活动性出血可有血尿素氮升高。 4.胃镜 最常用，具有诊断价值，对于消化道出血者应于出血2448小时内行急诊胃

11、镜，发现胃内病变性质、程度；同时必要时可通过快速尿素酶法行幽门螺杆菌检测，若出血明显，可择期行13 C或14 C呼气试验来检测幽门螺杆菌情况，以指导进一步治疗,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,5.血淀粉酶 以与急性胰腺炎鉴别。 6. B超或CT 明确有无胆系结石、胰腺炎等其他消化系统疾病以利于鉴别诊断。 7.心电图、心肌酶检查 患者有冠心病基础，主要是除外心肌缺血或心肌梗死导致腹痛表现；同时评估消化道出血对心脏的影响。 （二）检查结果及思维提示 1.血常规 WBC 10. 3109 L，N 0. 78，HGB 103gL，PLT 260109 L,消化内科疾病临床诊疗思

12、维：病例23上腹痛2天，黑便1天,2.便常规和便潜血 无红细胞、白细胞，便血潜血（+）。 3.肝肾功能、电解质 肝功能、电解质正常，BUN 6. 9mmolL（正常范围3. 27. 1mmol L）。 4.胃镜 胃底和胃体可见黏膜充血水肿，可见点片状出血及多发糜烂，未见溃疡及活动性出血，Hp快速尿素酶检测（Hp- RUT）（,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,5.血淀粉酶 正常。 6. B超 未见胆系或泌尿系结石、胆囊壁增厚、胰腺肿大或胰周渗出等表现。 7.心电图、心肌酶检查 心电图正常，心肌酶检测未见异常。 思维提示： 重要的检查发现为便潜血（+），血红蛋白轻度下降，但

13、较入院前无明显变化，胃镜下可见胃底和胃体黏膜充血水肿，伴多发糜烂、点片状出血，Hp- RUT（,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,结合患者近期服用阿司匹林的病史，考虑患者腹痛及消化道出血的原因为NSAIDs所致急性糜烂出血性胃炎。同时通过临床表现和辅助检查除外胆石症、胰腺炎、心肌梗死、溃疡病等其他原因所致腹痛。进一步的处理应祛除诱因、合理饮食、保护胃黏膜及抑制胃酸分泌、抗幽门螺杆菌治疗等。 五、治疗方案及理由 （一）方案 1.祛除病因 停用阿司匹林,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,2.一般治疗 先禁食水，观察黑便、腹部肠鸣音、血红蛋白和尿素氮等变化

14、，若无进一步活动性出血，可逐步恢复流食-清淡饮食；补充血容量，维持水、电解质、酸碱平衡。 3.保护胃黏膜和抑酸治疗 硫糖铝（1. 0g，34次日）或磷酸铝凝胶（10g，34次日）；H2 受体拮抗剂（法莫替丁20mg，2次日，静脉给药）或质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg，2次日，静脉给药），使胃内pH值维持在6以上，出血停止可口服给药,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,4.抗幽门螺杆菌治疗 阿莫西林1. 0g，2次日，口服（青霉素皮试（-）+克拉霉素（0. 5g，2次日，口服）+奥美拉唑（20mg，2次日，口服），疗程714天。 （二）理由 患者急性胃黏膜病变考虑与药物相关，

15、故祛除诱因停用相关药物很重要，待病情稳定后评估心脏情况，若冠心病诊断明确，需要予以阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防，则需要保护性的给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,因患者病程中有消化道出血，需要暂时禁食，观察出血情况，若便潜血转阴，血红蛋白稳定，再逐步恢复饮食。对于胃黏膜病变的治疗，原则上应予以保护胃黏膜和抑制胃酸治疗，因患者胃镜检查未发现活动性出血，故不需要药物止血和内镜下止血。患者胃黏膜病变的原因归于阿司匹林的应用以及幽门螺杆菌感染，故需根除幽门螺杆菌,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,六、治疗效果及思维提示 经

16、上述治疗后，患者腹痛缓解，大便转为黄色，1次日，监测便潜血（-），血红蛋白103g L，未再下降；逐步恢复清淡饮食和口服药物治疗，无腹痛及黑便出现。 思维提示： 病情好转，继续原方案治疗，坚持抗幽门螺杆菌治疗。若无病情反复，于停用抗幽门螺杆菌治疗1个月后复查13 C或14 C呼气试验以评估疗效，必要时予以再次根除,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,七、对本病例的思考 患者急性起病，近期有服用阿司匹林史，主要表现为上腹痛伴黑便，伴有血红蛋白轻度下降，经胃镜检查提示为急性糜烂出血性胃炎合并幽门螺杆菌感染，诊断上考虑为NSAIDs和幽门螺杆菌感染所致胃黏膜病变。予以停用阿司匹林、禁食补液、抑酸、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌治疗后，病情好转，逐步恢复,消化内科疾病临床诊疗思维：病例23上腹痛2天，黑便1天,对于急性上腹痛起病的急性胃炎患者需要与胆石症、胰腺炎、阑尾炎、心肌梗死等其他引起腹痛的病因相鉴