实用新生儿学-课件模板-058(共277)

1、实用新生儿学 课件模板-58,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,四）高危妊娠的监护和管理 孕期伴有一些严重的并发症，会危及孕妇和胎儿的健康及生命，对高危孕妇必须进行重点监护，必要时应住院监护检查，以便决定分娩时间及方式，对可能出现的各种情况做好应急措施。在对围产期孕妇及胎儿的监护过程中，新生儿科医师应与产科医师一起商讨，一旦宫内的环境不利于胎儿生长和存活，新生儿科医师应积极创造适合胎儿在宫外生存的条件，并根据胎儿的成熟程度及时结束胎儿宫内生活，确保母子平安,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,如患Rh溶血病、胎儿生长受限（FGR）、妊娠合并胆汁淤积（ICP）者均需适时的提前分娩，

2、以保障胎儿的存活。新生儿医学科学现已有了极大的发展，早产、LBW儿的成活率已经明显提高。世界上一些先进国家的围产中心的医护人员已为提高孕24周早产儿的存活率做了许多卓有成效的工作。 1高危妊娠监护 在妊娠过程中需要有经验的专业人员利用各种先进设施加强监护及孕妇的自我监护：如数胎动，数胎心，定期进行产科有关检查，对胎儿生长，羊水量，胎位，脐血流进行检测,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,产科医师通过胎心检测、催产素激惹实验（OCT）、AFP水平等各项检查动态掌握胎儿的发育。 （1）胎儿危险程度的判断：胎儿在子宫内是一个不断成长、活动的小生命，如何了解这个小生命的生长发育规律，判断是否有宫

3、内缺氧的风险等，有赖于母亲的感觉和一些先进的辅助检查进行综合评估。 1）胎动计数：是最简便、唯一能由母亲感知的方法，“胎动异常”是胎儿缺氧的最早信号,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,每一位母亲在孕期均应注意自己宝宝的胎动规律，从孕32周起每天数3次胎动并记录下来，每次1小时，尽量在每天相同的时段计数，计数时请注意：胎儿连续的活动仅视为一次胎动。一般用3小时胎动次数之和乘以3为12小时总胎动数的估计值，30次12小时为正常，10次12小时，提示有胎儿缺氧的可能，应及时就诊,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,但是数胎动并不是很可靠的判断指标。 2）胎心率：正常的胎心率在12016

4、0次分。胎动时胎心率会增快大于160次分，若母体发热或因其他异常也可导致胎儿心率加快。持续胎心率160次分或间歇100次分，都应警惕胎儿宫内缺氧。 3）电子胎心监测（即“胎监”）：检查分为无激惹试验（NST）和缩宫素应激试验（OCT或CST,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,NST是在没有宫缩或外界刺激的情况下完成的，比较直观地了解胎儿在安静时及胎动时的心率变化。评分7分为可疑的胎儿缺氧，需复查；3分则提示有胎儿急性缺氧的可能，需及时和积极处理并复查。妊娠晚期对胎儿每周至少1次的NST检查尤为重要。OCT或CST是在孕妇进入产程后（即有规律的宫缩开始）进行，可了解宫缩时胎儿心率的变化，

5、因为每次宫缩对于胎儿来说都是一次缺氧的考验，所以该试验可以反映胎儿对缺氧的耐受力,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,4）胎儿生物物理监测（即Manning评分法）：利用胎儿电子监护仪与B超检查联合监测胎儿宫内缺氧情况。5项指标包括NST、胎儿呼吸样运动（fetal breathing movement，FBM）、胎动、胎儿肌张力、羊水量，综合判断胎儿是否有急慢性缺氧甚至酸中毒。 5）血液检查：血游离雌三醇（FE3 ）或人胎盘生乳素（HPL）值：是检查胎儿胎盘单位功能的手段，能间接判断胎儿的宫内状态,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,6）彩色B超监测：用彩色B超检查胎儿脐动脉或大

6、脑中动脉血流阻力比值（即SD值），分别获取脐动脉收缩期和舒张期的阻力。持续的阻力增大甚至缺失是胎儿急性缺氧的明确标志之一，胎儿情况危殆。B超检查羊水量也是评估胎儿宫内安危状态的重要指标，一般最大羊水暗区在30mm以上，羊水指数在90mm以上，若低于此数值，经短时间内复查及治疗无改善，须及时终止妊娠,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,7）胎儿头皮血氧饱和度测定：孕妇进入产程后，将特殊的探头放置于即将出生的胎儿的头皮（或面颊部），测定胎儿头皮血氧饱和度，了解胎儿在分娩过程中是否存在急性缺氧（或酸中毒），该方法简便，对胎儿及母体无损害且能实时反映胎儿宫内情况，有助于产程的处理。正常参考值为3

7、0%，低于该值须积极处理并人工干预产程的进展，避免由于长时间的缺氧引起的胎儿近期、远期并发症的发生,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,2）胎儿成熟度的判断：测定胎儿成熟度的方法除了计算胎龄、测宫高、腹围及B型超声波测定胎儿大小外，还可根据条件通过羊膜腔穿刺羊水测定羊水中某些物质的消长来观察胎儿的器官功能是否发育完善。 1）羊水泡沫振荡试验、羊水吸光度测定、卵磷脂和鞘磷脂比值测定，磷脂酰甘油定量等可判断胎肺是否已成熟,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,2）肌酐测定：羊水中的肌酐浓度176.8molL提示胎儿肾成熟，在反映胎儿成熟度方面是一个可靠的化学指标。羊水中肌酐浓度受羊水量和

8、胎儿肌肉发育程度、孕妇血浆肌酐浓度等影响。 3）胆红素浓度：可作为判断胎儿肝成熟的一个指标。胆红素于450nm（OD450）处吸光度0.02提示胎儿肝成熟；0.020.04为可疑；0.04为未成熟,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,此外该项检测还可协助诊断胎儿溶血病及估计溶血的进展情况，为胎儿出生前后的临床处置提供依据。 4）含脂肪细胞出现率随胎龄增加而增高，可作为胎儿皮肤成熟的指标。如出现率20%为成熟，10%20%为可疑，10%为未成熟，50%为过熟。 5）淀粉酶值：羊水中淀粉酶分为P型和S型，分别来自胎尿及胎儿唾液腺，因此测定羊水中淀粉酶含量，可作为判断胎儿唾液腺成熟度一个指标,

9、实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,2高危妊娠的管理 （1）病因治疗：对不同病因进行积极治疗，如糖尿病应积极控制饮食和胰岛素等药物治疗；对子痫前期的孕妇应做好解痉、降压治疗。 （2）增加营养：良好的营养对胎儿的生长发育极为重要，特别是胎儿的脑细胞更需要良好的营养。若营养不足可导致出生体重低，智力发育差。故应给予孕妇高热量、高蛋白饮食，补充足够的维生素、铁、钙、锌、叶酸等营养素,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,3）卧床休息：胎盘功能不全者左侧卧位，可以改善胎儿缺氧状态。 （4）间隙给氧：直接提高血氧分压。 （5）防治早产：要做好孕期卫生及劳动保护，积极治疗各种妊娠合并症，尽量避免

10、繁重的体力工作。对于有早产迹象的孕妇要给予药物治疗。胎膜早破是导致早产的主要原因。国外研究表明胎膜早破的因素很多，往往是多因素相互作用的结果,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,其中生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一。其他如母亲妊娠时维生素C和E不足、铜元素缺乏、胎膜受力不均、宫颈内口松弛等均可以引起胎膜早破而导致早产。 （五）产时保健 对产妇，特别是有不良产史，孕期有并发症的孕产妇，分娩过程是极为关键的时刻，关系到母婴的安全。有条件的产科应做好胎心连续监护及必要时超声监护,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,开展减痛分娩，包括药物镇痛、硬外麻醉、导乐陪伴分娩等

11、，均可以减轻产妇的疼痛，降低难产、剖宫产率，有效的促进母婴健康。应尽量减少不必要的医疗干预，如预防性使用抗生素，不规范的使用宫缩剂等，提倡自然分娩。WHO在1996年指出对无效的或有害的措施如灌肠、剃毛、肛查、强迫体位、常规补液等均应废除,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,对是否提早人工破膜，宫底加压，还需进一步探讨。应鼓励陪伴分娩，自由体位，减少不必要的药物使用等。 1产程监护及处理 分娩期胎儿最易缺氧，产妇风险最大，为保障母子安全应严密监护，防止意外的发生。进入产程后，应监测产妇的宫缩、胎心、胎动情况，利用胎儿监护仪、超声仪及胎儿血气分析等，帮助助产士和医师判断胎儿宫内缺氧情况,实

12、用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,如利用超声多普勒监测胎儿大脑中动脉及脐血流流速，胎儿头皮血微量血气分析，可早期预测胎儿窘迫的发生，及时选择有利于母子健康的分娩时机和分娩方式。在产程中对产妇也应进行全身情况的观察，及时发现异常情况，及时抢救处理。 2窒息儿的复苏处理 产房应有一支训练有素、配合默契的由产科、新生儿科医师和助产士组成的窒息复苏队伍,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,窒息缺氧510分钟就可以造成胎儿和新生儿脑损伤，持续30分钟以上可造成新生儿死亡，因此对出生时有窒息的新生儿均应及时做好复苏处理，尽可能将缺氧对新生儿的损害程度降到最低。凡是有产妇分娩的医疗部门，一定要配

13、备有专职的新生儿科医师，24小时内随叫随到，配合产科做好出生新生儿的监护及抢救工作,实用新生儿学：（四）高危妊娠的监护和管理,产房内也应该配备正规的复苏器械、药品，以便能及时有效的投入窒息儿的抢救工作,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,六）新生儿期的管理 1出生后早期的管理 新生儿是人群中最脆弱、死亡率最高的一组群体。由于新生儿的生理特点，尤其是高危儿、早产儿、LBW儿，他们从宫内环境到宫外，有个适应的过程，特别需要细心的呵护，也需要专职的医护人员管理。健康的足月新生儿可以母婴同室，保证充足的母乳喂养。高危新生儿则需要进入NICU观察、护理和治疗,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,特别是V

14、LBW儿和早产儿，有着各种各样的并发症，其存活率和生存质量的提高，体现了该国家围产医学的质量和水平。现代社会已到少子社会，随着出生婴儿减少、不孕症治疗技术提高、试管婴儿及多胎妊娠的增加，也使LBW儿出生率增加。因此，近代世界各国对VLBW及ELBW儿的管理有了很大的发展，对孕24周和体重500600g的新生儿存活率均有所提高,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,2新生儿筛查 新生儿疾病筛查主要针对有一定发病率、早期无明显临床表现但会对新生儿造成损害的、有一定的实验室阳性指标、在确诊后可以治疗的疾病。现有二十余种疾病可以进行筛查，根据我国目前情况，筛查之疾病仍以苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下为

15、主，某些地区则根据疾病的发病率选择，如G6PD缺乏、肾上腺皮质增生症等筛查或开始试用串联质谱技术进行其他氨基酸、有机酸、脂肪酸等少见遗传代谢病的新生儿筛查,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,另外，在我国许多地区已经开始进行的新生儿听力筛查，对早期发现先天性耳聋，及时预防和干预，促进患儿的言语语言的发育，提高人口素质具有非常重要的意义。 3预防接种 在新生儿期需要进行预防接种的疫苗为乙肝疫苗和卡介苗。 （1）乙肝疫苗：单纯对新生儿使用乙肝疫苗进行主动免疫对阻断母婴传播已经取得较好效果,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,我国主要使用重组基因乙肝疫苗，对新生儿的接种是3针法（即出生24小时内、1

16、个月、6个月）。新生儿应在出生后24小时内及时接种第1针乙肝疫苗，第2、3针分别在婴儿出生后1个月和6个月时接种。若完成3针乙肝疫苗接种后仍无表面抗体者，应在第3针接种后的1个月和6个月时再各接种一针，进行第2疗程的接种，即第1疗程的第3针，为第2疗程的第1针,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,对HBsAg阳性母亲的新生儿应采用主动及被动联合免疫，接种要求尽早进行，不迟于出生后12小时，最好在6小时内联合免疫。目前推荐的方案为：新生儿生后12小时内肌注乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）100I U或200I U，同时在另侧上臂肌注乙肝疫苗，此后1

17、个月、6个月再分别接种1次乙肝疫苗,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,这种方法可使85%以上的婴儿得到保护。联合免疫是阻断HBV母婴传播重要的手段，但对预防宫内感染效果并不理想，若孕妇产前检查呈HBV携带者，最好于产前3个月每月注射1针HBIG 200400I U（孕妇单阳性指“小三阳”，肌注每次200I U；而双阳性或HBV DNA也阳性即大三阳，肌注每次400I U），可明显减少新生儿的产前HBV感染,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,美国儿科学会（AAP）建议早产儿乙肝疫苗推迟到出院前（体重达到2000g以上）接种，而美国免疫接种顾问委员会建议对乙肝表面抗原阳性母亲或感染状况不明的母

18、亲所生婴儿，尽管其早产，仍必须在出生12小时内接种乙肝疫苗，若新生儿体重2000g，第一针疫苗不应计入免疫程序，在婴儿达到1月龄时重新接种3剂乙肝疫苗（详见第4章第7节,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,2）卡介苗接种：体重大于2500g的新生儿应该在出生48小时后接种卡介苗，体重2500g者待其体重达标后接种。卡介苗每支0.5ml，皮内注射接种剂量为0.1ml。注意标签、有效期、包装等，接种部位为左上臂三角肌外侧下缘，严格采用皮内注射法，严禁注入皮下。 4出院后的管理 出院后，社区保健中心及所在分娩的医院应做好新生儿随访及并发症的防治工作，社区保健网应针对新生儿期易出现的一些特殊生理表现（

19、如黄疸）及疾病，向父母及抚育者做好宣传和指导工作，并介绍及传授相关的防治知识,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,有条件的地方也可成立母婴指导中心或学校，这将有利于疾病的防治及新生儿的健康和成长的指导。 （七）围产三级保健医疗网 为贯彻母婴保健法，建立社区、二级及三级医疗保健网络，不仅对孕产妇及新生儿的健康将起到保障作用，还可以为育龄夫妇提供咨询、信息传递、健康教育及医疗保健服务，即新婚的性保健、计划生育或生育调节、孕期的保健指导、产前检查和安全分娩、产后母婴的随访、母乳喂养指导等,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,1建立地区性的围产协作组，实行产科分工分级医 疗制 通常情况下妊娠妇女由指定

20、的基层医疗机构负责产前检查及住院分娩，高危孕妇可集中至二级或三级医疗机构进行监护及分娩。在二级以上医疗机构，产儿科病房应分别设立高危妊娠及高危新生儿监护室，尽量配备现代化仪器及复苏装置，建立围产医学实验室，科研与临床相结合，研究解决围产期并发症的有效方法，提高新生儿的存活率，减少后遗症的发生,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,目前，在我国许多有条件的地区已经成立各种形式的围产保健中心，如孕妇学校、产前诊断中心、孕产妇监护中心、新生儿抢救中心、早产儿寄养中心等，以便更好地为周边地区服务。 2按地域分布划分，建立高危孕妇及高危新生儿的转诊系统 在我国许多城市都已按地域分布建立了高危孕妇及高危新生

21、儿的转诊系统，这样既能充分发挥各级医疗单位的作用，又能保证医疗资源的充分使用,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,每个城市都有一个或数个具有先进的急救、监护设备，有一定规模和丰富经验的高级医护人员，能接受基层医院转运来的孕产妇及新生儿的“三级围产中心”。该中心与各基层之间应有快速转运、配备紧急抢救设施的交通工具，有义务对下级医疗保健人员进行业务指导培训。 3建立和推行统一的围产保健卡 围产保健卡是围产保健原始资料的累积,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,保健卡的记录可以从早孕登记检查开始直至产褥期结束，其内容有母婴各种主要病史、体征及处理情况，这样既有利于对孕产妇和新生儿进行系统管理，也能沟

22、通各级医疗保健机构间的信息。 4建立逐级的对孕产妇及围产儿死亡评审制度 通过对孕产妇和围产儿死亡的逐级评审可对在孕产期及产科，新生儿科处理上存在的问题提出意见和改进措施，并反馈到有关单位，通过评审专家分析指导，对改进工作，提高围产质量有一定的促进作用,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,八）围产保健的发展方向 1进一步完善高危孕产妇及新生儿转运系统 转运系统的成立，需要较大量的资金设备、政府及社会各界的支持。我国的现状远远落后于欧美、日本等先进国家，除某些地区如广东省的新生儿转运已走在前面外，其他省市尚在初步的形成之中。为减少孕产妇及新生儿的死亡率，发挥医疗资源优势，提高围产质量，及早建立规范

23、的、由政府统筹的区域性转运系统十分必要,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,一旦一级、级医疗单位有高危孕产妇或新生儿，立即与中心联络，就可很快转运到抢救中心。区域内各级保健单位还可通过电脑网络，随时了解相互之间医疗信息，如高危患者，床位使用，需要援助等情况，实现技术交流，资源共享，网上会诊等。利用现代的信息技术为围产保健服务。 2围产服务模式的改进 妊娠和分娩是一个正常生理过程，但每个母亲和新生儿的健康与生命都可能面临危险,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,产时服务要保护和支持这个生理过程顺利进展，及早发现处理潜在的危险因素，务使母婴平安。美国一医学团体CL MS 1996年提出推进爱母分娩

24、行动的倡议，得到WHO及UNICER的支持，转变产时服务模式的爱母行动，要从医师为主体转变为产妇为主体，保护、促进和支持自然分娩。 （1）以孕产妇为主体，所有的服务要向孕产妇及家属提供必要的信息,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,根据产妇的需要提供服务，应为每一位母亲提供有关分娩地点、医疗护理人员及操作等信息，供知情选择。许多医疗单位已开展的陪伴分娩，医护人员提供专人全程服务，极大地减少了难产、剖宫产的发生率。 （2）鼓励支持自然分娩，提供生理、心理、体力、精神全方位的支持，树立自然分娩的信心，允许在待产过程中选择自由活动，分娩体位，如坐式、俯卧式等自由体位,实用新生儿学：（六）新生儿期的管

25、理,开展家庭式分娩，允许家属在精神上帮助产妇增加分娩的信心，鼓励进食，以补充分娩过程中体力的消耗。 （3）由具备良好服务素质的人员，善待产妇，严密观察产程进展，监测母婴状况，及早发现异常，及早处理。 （4）对每一位产妇提供镇痛分娩服务，不在妊娠、分娩及产后常规进行干预，无科学依据的操作不要随意进行,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,5）新生儿出生时，提倡及早给予母乳喂养，为她们提供最佳的条件，有利于平安地渡过新生儿期。 3加强围产薄弱环节的管理 目前国内围产医学面临的问题是孕产妇和围产儿死亡率仍较高，各地的发展水平相差较大。全国孕产妇死亡率仍持续在6010万，上海处于领先水平20 10万。孕产妇死亡主要原因仍是直接产科原因，包括产科出血、妊娠期高血压疾病、产褥期感染,实用新生儿学：（六）新生儿期的管理,围产儿死因仍以畸形及HIE、早产为主。与国际上先进国家相比差距很大，全球性的目标未能达到。全国各地围产医学水平相差很大，特别在边远地区孕产妇和新生儿死亡率仍很高，很多贫困地区围产儿死亡率高达30 50 ，因此加强对贫困地区及城市中流动人口的孕妇管理尤为重要，采取措施使这部分人进行孕期检查、住院分娩，政府及有关部门给予一定的经