儿科急诊医学-课件模板-091(共160)

1、儿科急诊医学 课件模板-91,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症 硫胺素(维生素B1 ，或抗神经炎素，aneurine)缺乏发生率为1. 5%20%，最终可致脚气病( beriberi)。我国公元前2600年内经中即有记载，西方由荷兰医生Bontius于1630年描述。严重缺乏者主要表现为心血管、神经系统受累,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,前者又称湿性脚气病。脑型脚气病发生于其缺乏的后期，为干性脚气病的一部分，经典表现为精神或意识障碍、共济失调、眼球运动障碍三联征，可发生于婴幼儿、儿童及成人。脑型脚气病因1881年由Carl We

2、micke首先描述，又称为Wemicke脑病。 【病因】 1.硫胺素长期绝对或相对摄入不足 以精米为主食的地区多见,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,硫胺素富集于谷物的外皮及胚芽部分(占80%)，若加工过度、烹调不当(碱、热)可致硫胺素的摄取不足;接受全胃肠外营养未添加多种维生素的小儿，23周后可发生硫胺素缺乏;长期厌食、呕吐或母乳喂养儿的乳母缺乏硫胺素均可致维生素B1 缺乏。 ( 1)硫胺素的分解或吸收障碍: 某些食物如未煮过的鱼(如鲤鱼、其他的一些鱼肠)、硫胺分解杆菌及蕨菜类多种植物含硫胺素酶;在某些植物如蓝色浆果、红色菊首苣、黑加仑、红甜菜根、球芽甘蓝、红色圆白菜中已发现存

3、在许多抗硫胺素因子;叶酸缺乏、慢性腹泻、肠道寄生虫(如钩虫、痢疾阿米巴、微小膜壳绦虫等)感染后硫胺素的吸收减少,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,2)消耗增加: 在危重症、肿瘤(白血病)接受化疗、AIDS、甲状腺功能亢进症、高热、感染等使硫胺素消耗增加，若不及时补充，亦易发病。埃及报告60%75%的G-6- PD缺乏者伴不同程度维生素B1 缺乏。 2.患儿转酮醇酶活性低下 维生素B1 转酮醇酶常呈同等程度的缺乏，很少前者缺乏而后者正常;焦磷酸硫胺( TPP)的亲和力和脑葡萄糖代谢酶系水平存在个体差异,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,发病机制】 硫胺素由噻唑环和嘧啶

4、环组成，体内在肝、肾经磷酸化后成TPP，具有三种重要的脱羧酶的修复作用。以辅酶的方式参与糖代谢，一与硫辛酸、辅酶A使丙酮酸脱羧成乙酰辅酶A进入三羧酸循环，二参与-酮戊二酸的氧化脱羧作用，三作为碳水化合物氧化代谢中转酮醇酶的辅因子。TPP尚能在神经元及其他可激动的组织浓集，抑制胆碱酯酶的活性，并作用于细胞的氯离子通道，在神经的冲动传导中发挥作用,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,维生素B1 缺乏使丙酮酸脱氢酶体系、-酮戊二酸脱氢酶体系及转酮醇酶活性降低，三羧酸循环不能正常进行，导致血丙酮酸、-酮戊二酸水平升高，造成主要由葡萄糖供能的心肌细胞、神经组织及骨骼肌细胞功能受到影响。维生素

5、B1 吸收后，主要分布于肝、心、脑及肌肉组织。神经组织不能贮存硫胺素，故一旦缺乏，理论上说，神经组织首先受累,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,酮戊二酸脱氢酶体系活性降低可能是一系列代谢过程的激发因子，致使神经元最终死亡。硫胺素缺乏亦会影响神经细胞膜Na+ 的通透性致细胞功能失调。当脑组织有轻度氧化代谢障碍，在供能衰竭之前，即可影响乙酰胆碱等神经介质的合成，出现神经系统的传递衰竭。丙酮酸、-酮戊二酸堆积使脑内甘氨酸增多，天冬氨酸、氨酪酸减少，也引起神经系统功能障碍,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,病理】 本病主要影响心血管和神经系统。前者的表现有心脏肥大和扩张(尤

6、其是右心室)，镜下可见心肌细胞及间质水肿，重者细胞变性坏死;长期缺乏者可见心肌细胞脂肪变性，肺动脉、全身小动脉及毛细血管扩张。 婴儿脑型脚气病病理改变以乳头体、邻近第三脑室的丘脑内侧、第四脑室基底部(涉及前庭核、最后区)的髓质、中脑导水管周围灰质最为显著，表现为毛细血管扩张、毛细血管内皮细胞增生及小出血灶，退行性变如神经细胞、轴索或髓鞘的丧失，多形性小胶质细胞增生及巨噬细胞反应,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,急性期以广泛小出血为著，亚急性期、慢性期则以实质细胞退行性变及间质细胞增生明显。 对急性脑型脚气病患者尸检最常见的发现是乳头体变小，脑重量减少，自丘脑分离的核团有大量空泡

7、形成和神经元变化。除上述表现外，尚有壳核、内囊、苍白球内形成许多大小不一的软化灶。 【临床表现】 1.脚气病性心脏病 心脏受累出现于脚气病的后期，最初征象是轻度发绀、呼吸困难，继而迅速具备一般心力衰竭表现如烦躁、心动过速、第三心音、奔马律、心动过速、肝大，尚有意识障碍及惊厥,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,本病特征性的改变为高排低阻型心力衰竭，因硫胺素对交感神经核的损害，使血管阻力降低，脉压很宽，舒张压明显降低，可低于60mmHg( 8kPa)，收缩压变化较小，动静脉血氧差缩小。 暴发型冲心型心力衰竭见于生后24个月龄看似健康的小儿，常在哺乳后或刚睡醒时突然发病，尖声啼哭、冷汗

8、、哭声变嘶哑、末梢灌注不良(花纹、发绀)，呼吸由急促渐进为不规则，心音低钝，体温不升，甚至突然死亡,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,有报道一例3个月龄男性母乳喂养“Shoshin脚气病”患儿心力衰竭，表现为血管收缩、低血压(此时补充液体无效应)及严重的代谢性酸中毒，其母虽无临床症状，检测提示硫胺素缺乏。Gennery等报告小儿心脏移植后因感染致硫胺素缺乏表现类似排异反应。 部分病例尚可表现为阿-斯综合征，如治疗不及时，可致猝死,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,2.脑型脚气病 脑型脚气病婴儿大多为急性骤发，早期可表现持续胃食欲缺乏、呕吐、轻泻、烦躁、萎靡及夜寐不安

9、等症状，常被忽略，继而意识障碍、谵妄、昏迷，并可有脑神经(如视神经、动眼神经、外展神经、迷走神经、喉返神经)受损的表现，如眼肌麻痹、双眼睑下垂或眼球向上偏斜，吸吮无力、声嘶或失声，腱反射减弱甚至消失、颈肌及四肢松软或肌张力增高，可伴有锥体外束表现,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,810个月龄的婴儿易出现颅内压增高和虚性脑膜炎征象，并很快进入昏迷和抽搐状态，可因脑水肿或呼吸衰竭死亡。 较大的儿童患病后可类似成人，在昏迷前有Korsakoff综合征表现，即健忘、定向障碍、近记忆力减退，并伴虚构症。同时可有周围神经炎表现。 【辅助检查】 1.磁共振( MRI) 对脑型脚气病是首选的神

10、经放射学检查，对80%的拟诊病例有提示诊断的作用,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,液体衰减翻转恢复序列( FLAIR)能理想地显现病变部位。病变早期，显示分布在中脑、脑桥及丘脑的损害，晚期显示乳头体、中脑被盖萎缩和第三脑室扩大。T2 加权像及FLAIR可见在近第四脑室基底部的前庭核、中脑导水管、乳头体及第三脑室(丘脑内侧)等处的双侧对称的高信号。 2.头颅CT 脑型脚气病表现与MRI类似，可见双侧齿状核、尾状核、豆状核均呈低密度灶,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,即基底节区对称的“八”字形低密度灶。 3.脑电图 提示脑型脚气病诊断的价值有限。病情较重者可表现为弥

11、漫性异常、痫样放电，较轻者可仅痫样放电或基本正常。 4.心电图 脚气病性心脏病时P波、QRS波电压增高，Q- T间期延长T波低平甚至倒置，ST段压低(尤以V3 V5 为著)。亦有表现为低电压,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,婴幼儿偶见仅以窦性心律不齐为主要表现。予硫胺素治疗后T波及ST段迅速回复正常是提示本病的重要依据之一。 5.红细胞转酮醇酶活性测定( Brin) 红细胞内富含转酮醇酶，须TPP作为辅酶，当维生素B1 缺乏致脚气病时，该酶活力显著降低，因红细胞中的脱辅基酶蛋白不能完全被TPP饱和,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,人为地在体外加入足量的TPP到红

12、细胞的溶血产物中，比较前后此酶活性的变化(酶活性系数，以升高的百分数表示，TPP%)，升高的程度是脱辅基酶蛋白与TPP不饱和程度的指标，反映了机体中储存的硫胺素耗竭的程度。通常认为，TPP%15%20%时，提示硫胺素明显缺乏。 6.血丙酮酸、乳酸含量测定 脚气病者两指标均明显升高，与危重急症的危重程度不成比例，有时是诊断的唯一线索,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,7.血硫胺素水平测定 高效液相色谱法( HPLC)检测，正常值2050ngml，病时显著降低。 8.尿硫胺素水平测定(硫胺素负荷试验，Najjar及Holt) 口服5mg或肌注1mg硫胺素，留存4小时尿液，脚气病患儿尿

13、硫胺素 500g。本试验仅反映硫胺素摄取后尿中即刻的水平,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,血及脑脊液中硫胺素明显降低。 【诊断】 1.脚气病性心脏病 ( 1)患儿或其乳母有长期( 3个月)的硫胺素相对或绝对缺乏。 ( 2)心脏增大，伴窦性心律(通常为心动过速)、充血性心力衰竭。 ( 3)伴周围神经炎。 ( 4)伴周围性水肿。 ( 5) ECG呈非特异性ST段和T波改变，对硫胺素的治疗反应迅速,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,6)红细胞转酮醇酶活性明显降低，TPP%50pg。如无前述测定条件，经硫胺素试验性治疗后患儿的心血管功能迅速改善( 12小时或更短)，也是硫

14、胺素缺乏的有力佐证。 ( 7)排除其他病因的心脏病。 2.脑型脚气病 ( 1)患儿和(或)其乳母有硫胺素的绝对或相对缺乏,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,2)有Wernicke脑病表现。 ( 3) MRI或CT见基底节区对称性的低密度灶。 ( 4)红细胞转酮醇酶活性明显降低，TPP%50g。如无上述测定条件，经硫胺素治疗后患儿眼肌麻痹迅速改善( 12小时或更短)，可作为硫胺素缺乏的有力证据,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,5)脑脊液常规、生化及病原学检查均正常。 ( 6)硫胺素治疗显效迅速。 ( 7)除外其他原因的脑病。 【鉴别诊断】 1. Leigh脑病 常染

15、色体隐性遗传病，常见于婴幼儿，部分病例对硫胺素治疗初始有效应，但脑部病变更广泛，以脑干( 98%)、脊髓( 74%)最为显著，硫胺素继续用药后病情反而加重,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,2.亚急性坏死性脑脊髓病( SNE) 症状与本病相似，维生素B1 治疗亦可使其缓解，硫胺素测定可以鉴别。 3.病毒性脑炎 有消化道症状等前驱史，可有神经定位表现，37. 1%80%脑脊液检查“正常”，但以硫胺素作试验性治疗无效。 4. Wilson病 有神经及精神表现，但一般K- F环阳性，同时伴其他系统的损害,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,治疗】 1.尽快给予大剂量硫胺素，

16、如可能使用丙硫硫胺或呋喃硫胺，首剂50100mg，肌注或静脉注射，隔34小时重复给药，至心力衰竭控制后，减量或延长给药间隔( 23次d)，维持1周。注意:避免以葡萄糖液稀释，且经静脉给予大剂量的硫胺素，偶尔可发生类似过敏性休克的反应,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,为促进心肌损害恢复，患儿和(或)乳母宜口服硫胺素数周至数月。 2.吸氧，尽快纠正缺氧和呼吸衰竭，但不宜应用尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂，以免增加耗氧，加重抽搐。 3.纠正酸中毒，若大剂量硫胺素用后数小时内酸中毒不能有效矫正，需适量5%碳酸氢钠稀释后静脉滴注。 4.抽搐可应用止惊剂，宜避免使用对心血管有不良反应的药物,

17、儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,给予能量合剂及神经细胞营养剂。 5.硫胺素缺乏时，常合并其他水溶性维生素缺乏(包括叶酸、维生素B2 、维生素B6 、维生素B12 )，宜同时补充。 6.本病禁用高渗葡萄糖、肾上腺皮质激素，用洋地黄类抢救心力衰竭也是有害的。 【预后】 脚气病患儿静脉给予单剂量硫胺素100mg，30分钟内心输出量可减少、尿量增多及血管阻力增加，低血压在数小时内即可改善，心力衰竭、全身水肿常于24小时内消失，病情趋于稳定,儿科急诊医学：第五章营养缺乏性急症硫胺素缺乏症,周围神经病变及心肌损害则需数周至数月才能恢复正常。 脑型脚气病在急性期若能及时治疗，大多数神经系统的异常可望消失。眼肌麻痹在用药后数小时至数天内好转，眼球震颤、共济失调和精神症状在数天至数周内改善，治疗后1周2个月精神、神经学改变完全