实用新生儿学-课件模板-169(共277)

1、实用新生儿学 课件模板-169,实用新生儿学：二、窦性心律失常,二、窦性心律失常 由于新生儿窦房结发育不成熟，过渡细胞少，对起搏细胞的滤过和调节作用差，致使窦房结发出的激动不能受到有效的调节和控制，因此新生儿窦房结的起搏频率不稳定，变化大。 （一）窦性心动过速 新生儿窦房结发放激动过速，频率超过正常范围上限称为窦性心动过速。 【诊断】 1心率 超过新生儿正常值上限,实用新生儿学：二、窦性心律失常,一般认为足月儿窦性心率上限为179190次分，早产儿上限为195次分。新生儿窦性心动过速时心率可达200220次分，如大于此值，心电图又符合窦性心律的特点，即可诊断为窦性心动过速。 2心电图 应具备窦

2、性心律的特点。 （1）P波按规律发生，为窦性P波，即在、aVF导联直立，aVR导联倒置,实用新生儿学：二、窦性心律失常,同一导联P波形状相同。 （2）PR间期不短于0.08秒（新生儿正常PR间期最低限）。 （3）同一导联PR间期差0.12秒。 【临床意义】 新生儿窦性心动过速多为交感神经兴奋性增高，体内肾上腺素活性增强的结果。 1常见于健康新生儿于哭叫、活动、喂奶后。 2新生儿发热、贫血、各种感染、休克、心力衰竭及某些药物如阿托品、肾上腺素等应用后,实用新生儿学：二、窦性心律失常,3某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等。 【治疗】 新生儿窦性心动过速多见于健康儿，一般不需治疗，如为某

3、些疾病引起者应治疗原发病。 （二）窦性心动过缓 新生儿窦房结发放激动过缓，频率低于正常范围下限称为窦性心动过缓。 【诊断】 1心率 低于新生儿正常值下限。一般认为足月儿窦性心率下限为90次分,实用新生儿学：二、窦性心律失常,足月儿入睡时心率可慢至70次分。早产儿略低于足月儿。 2心电图 具备窦性心律的特点，见窦性心动过速。 【临床意义】 新生儿窦性心动过缓多为副交感神经兴奋性增高所致，也可由窦房结异常引起，见于以下情况： 1正常新生儿的某些生理活动如打嗝、呵欠、排便等可引起窦性心动过缓；小早产儿甚至鼻饲时也可有明显的窦性心动过缓,实用新生儿学：二、窦性心律失常,刺激副交感神经如压迫前胸、眼球、

4、刺激鼻咽部、颈动脉窦及夹住脐带等都可引起窦性心动过缓，心率可慢至80次分左右，但对这些新生儿应做监护或24小时动态心电图记录，以排除其他严重心律失常。 2新生儿呼吸暂停发生时或发生后、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、低体温、严重高胆红素血症、颅内压升高（见于颅内出血、颅内感染等）以及某些药物如洋地黄、利多卡因、奎尼丁等皆可引起窦性心动过缓,实用新生儿学：二、窦性心律失常,3某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等病变影响窦房结时，或新生儿窒息缺氧影响窦房结，心内直视手术损伤窦房结时都可引起窦性心动过缓。窦性心动过缓是窦房结功能不良的临床表现之一。 【治疗】 主要应针对原发病。严重者（心率70次

5、分）可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率，用法见房室传导阻滞,实用新生儿学：二、窦性心律失常,三）窦性心律不齐 新生儿窦房结发放激动不匀齐称为窦性心律不齐。 【诊断】 1心电图同一导联PP间期不等，PR间期差大于0.12秒。 2心电图应具备窦性心律的特点（见“窦性心动过速”）。 【临床意义】 新生儿窦性心律不齐多发生于心率缓慢时，随心率增快而减少。窦性心律不齐的发生多与呼吸有关，吸气末，心率加速，呼气末减慢，但也有与呼吸无关者,实用新生儿学：二、窦性心律失常,窦性心律不齐主要由于副交感神经张力增高所致。 【治疗】 不需要治疗。 （四）窦性停搏和窦房阻滞 【诊断】 1窦性停搏 窦房结在较长的时间内

6、不产生激动称为窦性停搏，其心电图表现为在窦性心律的心电图中出现一个较长时间的间歇，其间无心电图波形，如果患儿房室交界区功能正常，多出现逸搏及逸搏心律，否则将出现心源性脑缺血，甚至死亡,实用新生儿学：二、窦性心律失常,窦性停搏应与二度型窦房传导阻滞鉴别。 2窦房阻滞 窦房结产生的激动在向心房传导的过程中发生阻滞称为窦房阻滞。由于窦性激动本身在体表心电图上无波形可见，只有当窦性冲动传至心房，产生P波，才能在心电图上表现出来，因此在体表心电图上窦房阻滞是通过推理的方法认识的。窦房阻滞分为三度：一度为传导延迟，心电图上表现不出来,实用新生儿学：二、窦性心律失常,二度为部分不能下传，类似房室传导阻滞，也

7、分型和型。其中型应与窦性停搏鉴别，两者在心电图上皆表现一个长间歇（无波形），但窦房阻滞者长PP间期与短PP间期有倍数关系，而窦性停搏没有此关系。三度窦房阻滞为窦房结的激动完全不能下传，心搏停止。如患儿房室交界区有逸搏代偿功能，则以逸搏心律代偿，否则患儿因心搏停止而死亡,实用新生儿学：二、窦性心律失常,临床意义】 窦性停搏和窦房阻滞皆为新生儿严重心律失常，常为新生儿窦房结功能不良的表现之一，也可见于药物如洋地黄、奎尼丁等中毒及电解质紊乱如高血钾等。有报道应用连续心电监护发现少数健康早产儿有窦性停搏伴交界区逸搏者。窦性停搏和窦房阻滞如无交界区逸搏代偿可致心源性脑缺血综合征，甚至死亡，应予重视,实用

8、新生儿学：二、窦性心律失常,治疗】 见本节新生儿窦房结功能不良。 （五）新生儿窦房结功能不良 新生儿窦房结功能不良（sinus node dysfunction，SND）系指窦房结因某些病理的原因或由于自主神经功能紊乱不能正常发出冲动或冲动传出受阻而发生的一系列临床表现如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、心动过缓过速综合征、昏厥、呼吸暂停、心搏骤停等,实用新生儿学：二、窦性心律失常,病因】 新生儿窦房结功能不良分为两类，一类为症状性SND，一类为非症状性SND。症状性SND系由于新生儿，尤其是早产儿、LBW儿窦房结暂时发育不完善，某些疾病如新生儿窒息缺氧、呼吸暂停、肺透明膜病、肺炎、血液黏滞易

9、使其缺血、缺氧而出现一系列症状。非症状性SND系指由于窦房结先天性发育异常（如窦房结先天缺如,实用新生儿学：二、窦性心律失常,器质性心脏病如先天性心脏畸形致窦房结结构异常、病毒性心肌炎等心肌炎症致窦房结变性、坏死以及心外科手术损伤窦房结等引起的一系列临床表现。 【临床表现】 新生儿SND的临床症状易被原发病掩盖，如不注意观察容易漏诊。 主要的症状为发绀、呼吸急促、心律改变，以心率缓慢为主。可有漏搏，也可有慢快心率交替，严重者有惊厥、昏迷、心搏骤停等,实用新生儿学：二、窦性心律失常,国内顾海琴等报道19例新生儿SND，均于生后1小时7天内由妇产科婴儿室以青紫、心律不齐、呼吸急促、呕吐等原因转入儿

10、科。临床均表现为轻中度青紫，以口唇周围、鼻沟处明显，2例指趾端也有轻度发绀，6例有呼吸急促，但无鼻翼扇动、三凹征及烦躁不安；19例患儿均有心律改变，心律缓慢者14例，心律慢快者1例，心律不齐者3例；全部患儿均伴有心音低钝及第一心音不纯，3例于胸骨左缘23肋间可闻及级收缩期杂音,实用新生儿学：二、窦性心律失常,诊断】 除靠其临床表现外，主要靠心电图检查及窦房结功能的检测。新生SND的心电图主要表现为反复出现窦性心动过缓、P波形态异常、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征（即在过缓心律的基础上间断出现室上性的快速异位心律，如室上性心动过速、心房扑动、颤动等）等。 新生儿窦房结功能检测主要为阿托品试验和经

11、食管心房调搏测窦房结功能,实用新生儿学：二、窦性心律失常,1阿托品试验 试验前描记仰卧位心电图，然后静脉注射阿托品0.02mgkg，注射后即刻、l、3、5、7、10、15、30分钟各记录导联心电图，如注射后心率不增加或增加不超过原有心率的25%，或出现新的心律失常如原为窦性心动过缓，试验后出现窦房阻滞、窦性停搏、结区逸搏等支持本病的诊断,实用新生儿学：二、窦性心律失常,2食管心房调搏测窦房结功能 国内年长儿食管心房调搏报道较多，新生儿尚无报道，北京大学第三医院儿科曾对20例正常足月新生儿做食管心房调搏电生理检查测新生儿窦房结恢复时间（SNRT）、校正窦房结恢复时间（CSNRT）、窦房结恢复时间

12、指数（SNRTI）、窦房传导时间（SACT）、房室结有效不应期（AVNERP）及心房有效不应期（AERP）等,实用新生儿学：二、窦性心律失常,检查方法为：检查在喂奶前进行，先给10%水合氯醛0.5mlkg灌肠使新生儿安静，经鼻腔插入5F双极电极导管，定位于食管心电图最大正副双相P波处，导管插入深度为1520c m，平均为16.5c m，调搏前描记12导联心电图。用Straum程序前刺激法测SACT，如患儿测值超过正常高限（均值加2个标准差）应考虑有窦房结功能不良可能,实用新生儿学：二、窦性心律失常,治疗及预后】 症状性SND预后较好，在引起SND的病因去除后多能完全恢复。非症状性SNT如窦房结

13、发生不可逆的损伤，临床疗效及预后均不理想。治疗方面应积极治疗原发病，同时给予氧疗、心肌营养药物如维生素C、1，6二磷酸果糖、辅酶Q10、三磷酸腺苷等，对过缓的心率、窦房阻滞、窦性停搏等可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率（用法见房室传导阻滞,实用新生儿学：二、窦性心律失常,严重者应给予起搏器治疗,实用新生儿学：三、期前收缩,三、期前收缩 期前收缩（premature contraction）是新生儿心律失常中最常见的一种，在健康足月新生儿中发生率为2%23%，在早产儿中的发生率更高为21%31%。在新生儿各种心律失常中，期前收缩占的比例也最大。房性最多见，其次为交界性及室性。 【病因】 新生儿期

14、前收缩可发生于健康儿，早产儿更多见,实用新生儿学：三、期前收缩,健康新生儿发生期前收缩的原因主要是心脏的传导系统发育不成熟，多在1个月内消失。期前收缩也可发生在以下情况：新生儿窒息、感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎、败血症等）、电解质紊乱、药物如洋地黄中毒；器质性心脏病：如病毒性心肌炎、先天性心脏病等；心导管检查和心外科手术。部分新生儿期前收缩可在宫内发生，其原因为宫内窘迫、宫内感染等,实用新生儿学：三、期前收缩,心电图诊断】 新生儿期前收缩根据其起源于心房、房室交界区和心室而分为房性、交界性及室性，其心电图特点为： 1房性期前收缩 P波提前，形态与窦性P波不同；PR间期0.10秒；期前出现的P波后可继以正常的QRS波或不继以QRS 波（未下传）或继以轻度畸形的QRS 波（室内差异传导）；不完全性代偿间歇,实用新生儿学：三、期前收缩,2交界性期前收缩 QRS提前出现，形态与正常相同；QRS前后无P波或有逆传P波（PR 间期小于0.10秒，RP间期小于0.2