纵隔解剖课件

1、纵隔结构及特点郭恒强,一、基本简介,纵隔是左右纵膈胸膜及其间所夹的器官和组织的总称，其间有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及 纵膈淋巴组织等。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵膈胸膜，向上达胸廓上口，向下抵横膈。成人纵隔的位置略偏左侧，下部较上部宽大。通常以胸骨角和第4胸椎下缘的假想平面，将纵膈分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包为界，分为前纵膈、中纵膈、后纵隔3部分。前纵隔为胸骨和心包之间的狭窄区域；后纵隔位于心包与脊柱之间；中纵隔即心包所在的位置,二、相关介绍,上纵隔内主要有胸腺、出入心的大血管、迷走神经、膈神经、气管、食管、胸导管等。前纵隔仅含有少量结缔组织和淋巴结，中纵

2、膈主要含有心包、心及出入心的大血管根部，后纵隔内含有胸主动脉、奇静脉及其属支、主支气管、食管、胸导管、迷走神经、交感神经和淋巴结等,三、分区 1. 二分法 前纵隔 后纵隔,上纵隔 前纵隔 2.三分法 下纵隔 后纵隔,上纵隔 3.四分法 前纵隔 下纵隔 中纵隔 后纵隔,3. 九分法 用于临床放射科侧位胸片的定位诊断和描述。在侧位X线片上，以心包和升主动脉阴影的前缘以及食管阴影的前缘分别作两条纵线，将纵隔分为 前、中、后三个纵区；再分 别沿胸骨角和肺门下缘作两 条水平线，把纵隔分为上、 中、下3个横区,四、整体观 （一）纵隔器官位置关系的规律性 纵隔诸器官中，血管干和神经干的位置重要。因为：行经纵

3、隔的血管、神经多为主干部分，如误伤后，影响广泛，后果严重。纵隔的血管、神经干，与心、心包、气管、肺根、食管等重要器官的位置排列比较恒定。上纵隔的主要结构，由前向后成层排列（见上纵隔部分）。下纵隔主要结构的位置以肺根为中心描述（见纵隔侧面观） 纵隔内有三条纵行的血管干（上腔静脉、升主动脉和肺动脉干）、二条横行的血管干（左头臂静脉和右肺动脉）及三对纵行的神经干（左、右侧膈神经、迷走神经和胸交感干,二）纵隔侧面观 1.左侧面观-动脉侧 以肺根为中心 前：左膈神经、心包膈血管 后：左迷走神经、胸主动 脉、交感干、内脏大神经 上：主动脉弓及其分支 下：心包隆凸,食管上三角：由左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓

4、围成，内有胸导管和食管的上份。 食管下三角：由心包、胸主动脉和膈围成，内有食管下份。 动脉导管三角：由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉构成，内有动脉韧带、左喉返神经、心浅丛,2.右侧面观-静脉侧 以右肺根为中心 前：膈神经、心包膈 血管 后：迷走神经、食管、 奇静脉、交感干、 内 脏大神经 上：右头臂静脉、上腔 静脉、奇静脉弓、气管、食管 下：心包隆凸、下腔静脉,五、上纵隔 由前到后分三层 浅层：静脉层：胸腺、 头臂静脉、上腔静脉 中层：动脉层：主动脉 弓及其分支、膈神经 和迷走神经 深层：管道层：气管、 食管、左喉返神经、 胸导管等,由浅到深分5层 第一层：胸腺层，有胸腺或胸腺剩件及脂肪。 第

5、二层：静脉层，有左、右头臂静脉和上腔静脉。 第三层：动脉层，有主动脉弓及其三大分支。 第四层：气管层，有气管及气管旁淋巴结。 第五层：食管层，有食管和胸导管。 在1、2层之间有膈神经； 2、3层之间有迷走神经； 4、5层之间有左喉返神经,六、后纵隔 内有气管杈及左、右 主支气管、食管、迷 走神经、胸主动脉、 胸导管、奇静脉、半 奇静脉、副半奇静脉、 交感干胸段和淋巴结 等,食管胸部的解剖 1. 分部与狭窄 1）按解剖部位 颈、胸、腹三段 2）按临床定位 上、中、下三段 3）食管胸部分段 上胸段 两分法 以气管杈为界 下胸段,上段颈静脉切迹至主动脉弓上缘 三分法 中段主动脉弓至肺下静脉/左肺根下

6、缘 下段肺下静脉/左肺根下缘至膈 狭窄 食管全长有三个狭窄 第一狭窄 位于食管上口，即咽与食管移行处，距门齿1517cm,平均管径14mm, 常阻碍内窥镜的插入。安静状态下处于闭合状态，阻止吸气时空气进入食管。 第二狭窄 位于气管杈跨过处，相当于胸骨角平面。由于主动脉弓从其左侧壁和左主支气管从其前面跨过所致，又称支气管主动脉狭窄。其管径平均1517mm，距门齿2527.5cm,第三狭窄 位于食管穿膈处，在贲门上方24cm，相当于第10胸椎平面。其管径1619mm，距门齿3742cm。该狭窄可防止胃内容物返流至食管。 第一、三狭窄为生理性狭窄，而第二狭窄为主动脉弓和左主气管压迫所致，无生理功能意

7、义，在正常情况下，不影响食物通过。 食管的狭窄部位，易致异物嵌顿。同时又是肿瘤的好发部位,2. 位置与毗邻 位置：位于上纵隔和后纵隔内 毗邻：1）按解剖方位观察 前方有气管、气管 杈、左主 支气管、左喉返神经、食管 前丛、心 包、膈脚等；后方 有食管后丛、胸主动脉、胸导 管下段、奇静脉、半奇静脉、 副半奇静脉右肋间后动脉；左 侧有左颈总动脉、左锁骨下动 脉、主动脉弓、胸主动脉、胸 导管上份。右侧有右纵隔胸膜,上份、奇静脉弓和右纵隔胸膜下份。 2）按部位观察 上1/3段（气管杈以上） 前面及侧面有气管、左主支气管、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左喉返神经、左迷走神经、胸导管及纵隔胸膜等结构紧密相贴。

8、气管与食管之间有大量的结缔组织束相连，其间的蜂窝组织很少，故此段食管炎症或肿瘤时，左喉返神经和胸导管的结构可与之粘连， 给手术中寻找和分离这结构造成一定的困难。 中1/3段 毗邻关系复杂，前方有主动脉弓、气管杈、气管杈淋巴结；后邻胸导管、脊柱及其前方的蜂窝组织；左后方与奇静脉相邻。此段食管不与纵隔胸膜相接触，食管四周的结缔组织发达程度不一,并含有供应食管和其他纵隔结构的动、静脉，手术中易发生大量的出血。由于此段与重要神经和大血管相邻，手术分离困难。 下1/3段 前邻心包、左心房及迷走神经形成的前下丛，手术中剥离此段食管易伤及心包。右侧面有右迷走神经，稍后方有奇静脉，右迷走神经向下转至食管后方，

9、移行为迷走神经后干，右纵隔胸膜覆盖其全长，并延伸至其后方，左侧面有左纵隔胸膜及左迷走神经相贴，左迷走神经下行转至其前方，移行为迷走神经前干,3.食管与胸膜的关系 左侧 在食管上、下三角处与胸膜相贴； 右侧 除奇静脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴。右侧纵隔胸膜常在肺根以下突入食管的后方，形成食管后隐窝（食管系膜）。故经左侧胸腔做食管下段手术可破入右侧胸膜腔而导致气胸；食管中、下段穿孔可引起右侧胸膜腔积液或气胸,4. 食管与胸导管的关系 胸导管经主动脉裂孔进入 胸腔后纵隔内，在脊柱右前 方、胸主动脉与奇静脉之间、 食管后方上行，并与右纵隔 胸膜相贴。上行至第5胸椎 平面时，横跨脊柱前方，紧 贴食管左侧缘

10、上行，进入食 管上三角内，与左纵隔胸膜 相贴。当食管上段损伤时， 常发生左侧乳糜胸,5.食管的血供 1）动脉 分段性、多支性、多来源、细小 A. 食管胸上段 右侧主 要由来自第3肋间后动 脉的右支气管动脉的分 支供应；左侧主要有发 自主动脉弓和胸主动脉 的左支气管动脉的分支 供应,B. 食管胸下段的动脉来源有三： 100%接受来自胸主 动脉的食 管动脉； 来自右肋间后动脉的 食管支者占64.29%； 来自左肋间后动脉的 食管支者占7.14,C. 食管动脉的分布与吻. 分布到食管各段的动脉，一般经过13级分支后，再分出升支和降支在食管表面互相连接形成动脉吻合，该吻合上接甲状腺下动脉，下连上位肋间

11、后动脉的食管支。由纵行吻合再发出分支，穿肌层形成肌间和粘膜下吻合网，该吻合网与食管表面的动脉有畅通的吻合。食管表面的动脉吻合网和粘膜下的动脉吻合网发育是否良好，对因食管剥离而阻断部分血管后的侧枝循环的建立影响很大,分布到食管各段的动脉之间吻合不恒定。支气管动脉的分支与甲状腺下动脉、锁骨下动脉的分支有吻合者，右侧占68%，左侧占22%。支气管动脉的分支与主动脉分支之间有吻合者，右侧为34%，左侧为12%。至食管下段的主动脉的两条分支之间有吻合者占56,2）静脉 食管静脉的特点 在粘膜下层 形成粘膜下静脉丛；在食管表 面汇集成食管周围静脉丛；且丛 与丛之间借大量穿支形成广泛吻 合；食管静脉与食管动

12、脉不完 全伴行。 食管上胸段静脉注入奇静脉、半 奇静脉，再汇入上腔静脉；在下 胸段汇集成两条较明显的静脉干， 分别伴行迷走神经前、后干，向 下汇入胃左静脉,6.食管的淋巴回流 食管胸上段的淋巴管注入 颈下深淋巴结、气管支气管 淋巴结、椎前淋巴结；胸下 段的淋巴管注入纵隔后淋巴 结、胃左淋巴结、腹腔淋巴 结。部分（20%）淋巴管直 接注入胸导管，肿瘤细胞发 生远距离转移，这是食管癌 转移比较迅速的原因之一,7.食管的神经 食管的横纹肌 由喉返神经支配， 属躯体神经。平 滑肌接受迷走神 经和交感神经双 重支配，属内脏 运动神经,8. 食管周围间隙 1）在上纵隔内，食管与气管之间的食管前蜂窝组织不甚

13、发达，甚至缺如，这给上段食管手术时食管与气管的分离带来困难。在气管杈下方，主支气管与食管之间有较多的蜂窝组织和淋巴结，形成一间隙，并与食管前面和心包后面之间的蜂窝组织相延续。 2）食管后蜂窝组织间隙 在食管后面，胸膜与胸内筋膜之间，侧面无明显界限。此间隙向上与颈部的椎前筋膜间隙延续，并通过膈脚间隙与腹膜后间隙相通，该间隙蜂窝组织较丰富，有利于食管的吞咽运动；同时该间隙如发生感染、积液，可以广泛蔓延,七、纵隔淋巴结分群 （一）解剖学分群 按所在位置分四群 1. 纵隔前淋巴结群 位于纵隔前份，大血管周围 又可分左、右两群。 1）左群 位于主动脉弓周围，成为主动脉淋巴结。一般36个，可多至10个，多

14、数位于主动脉弓及其大分支的前面，少数位于主动脉弓的前下壁。该群淋巴结收容左肺上叶、气管、心包及左半心的淋巴管，汇入左支气管纵隔干。左肺上叶肿瘤常转移至主动脉淋巴结，根治手术时应将其清除。主动脉淋巴结靠近左迷走神经、左膈神经、和左喉返神经，淋巴结肿大时可压迫这些神经，引起自主神经功能紊乱、膈肌活动异常和喉返神经 麻痹等症状,2) 右群 位于上腔静脉周围，也称静脉前淋巴结有23个，多至10个，收纳气管、心包和右半心淋巴管，注入右支气管淋巴干。 2. 气管支气管淋巴结 根据部位分为5组 1）肺淋巴结 位于肺 实质内，每侧多达18 21个，收纳肺组织的 深淋巴管，注入肺门 淋巴结,2）支气管肺淋巴结

15、位于肺门处，肺血管与支气管之间，也称肺门淋巴结，35个，收纳肺的浅、深淋巴管，输出淋巴管注入气管支气管上、下淋巴结。 3）气管支气管上淋巴结 位于气管下段两侧与左、右主支气管之间，每侧各有36个，收纳两肺的淋巴，并接受左、右支气管肺淋巴结和气管支气管下淋巴结的输出管，注入气管旁淋巴结。 4）气管支气管下淋巴结 位于气管杈的下方，又称气管杈淋巴结，25个，可多达10个，常连结成块，收纳两肺下叶、右肺中叶和两肺上叶下部的部分淋巴管，其输出,管注入气管支气管上淋巴结。该群淋巴结是左、右肺淋巴交通的桥梁，两侧肺癌均可侵犯该群淋巴结。 5）气管旁淋巴结 沿气管两侧排列，两侧各有3个，收纳气管支气管上、下

16、淋巴结的输出管，还接受食管、气管、咽、喉及甲状腺的淋巴管。输出管沿气管两旁上行，参与组成支气管纵隔干。 3. 纵隔后淋巴结 位于心包后方， 食管两侧，有812个，主要收纳 食管、心包后面及膈后面的淋巴 管。输出管直接注入胸导管,4. 心包前、外侧和肺韧带淋巴结 心包前淋巴结位于心包前面，有14个，有时缺如。心包外侧淋巴结位于心包与纵隔胸膜之间，沿心包膈血管排列，每侧有23个。肺韧带淋巴结位于肺韧带的两层胸膜之间，下肺静脉的后方，每侧有13个，收纳肺下叶底部的淋巴管。输出管注入气管支气管淋巴结。两肺下叶的肿瘤常转移至肺韧带淋巴结，有时可经此结侵犯腹部,二）临床分区 纵隔淋巴结分区对于临床肿瘤诊断

17、，特别在放射诊断学上有重要意义。但目前尚无统一标准。 1. 美国胸科协会(ATS)分区法 将纵隔淋巴结分为12区 右上气管旁淋巴结（2R区） 指位于气管中线右侧，主动 脉弓上缘平面至肺尖平面之间 的淋巴结。 左上气管旁淋巴结（2L区） 指位于气管中线左侧，主动 脉弓上缘平面至肺尖平面之间,的淋巴结。 右下气管旁淋巴结（4R区） 位于气管中线右侧，上自主动脉弓平面，下到奇静脉弓远侧。 左下气管旁淋巴结（4L区） 位于气管中线左侧，上自主动脉弓平面，下到隆突平面。 主动脉肺淋巴结（5区）包括主动脉弓下和主动脉弓旁两组淋巴结,前纵隔淋巴结（6区）位于升主动脉和头臂干前方的淋巴结。 隆嵴下淋巴结（7区）位于气管隆嵴下方、肺门前方的淋巴结。 食管旁淋巴结（8区）在隆嵴下区平面以下，食管中线左侧（8L区）和中线右侧（8R区）。 左、右肺韧带淋巴结（9区） 位于肺韧带内,右气管支气管淋巴结（