老年人糖尿病特点及治疗要求-3月27日

1、老年糖尿病特点及治疗要求分析,目 录,老年糖尿病流行病学,老年糖尿病疾病特点及治疗要求,老年糖尿病流行病学,糖尿病在世界范围内呈增长趋势,2007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006,全球IGT患病率不断攀升,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006,143.2,糖尿病患病率随年龄增加而增高,Sarah Wild, et al. Diabetes Care.2004:27

2、(5);1047-1053,2000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例,老年糖尿病患病人数增长迅速,2000-2030年糖尿病患者的增长率,Sarah wild. et al. Diabetes care. 2004：27(5):1047-1053,2000-2030年间，65岁老年人中糖尿病患者的增长率,中国己进入老龄化国家,1999大陆超过60岁的人口数为1.26亿，占总人口10 2006超过60岁的人数占总人口11,中国老龄事业发展十一五规划,我国新诊断血糖异常随增龄而增加（OGTT结果,患病率(,0.2,0.7,0.3,0.9,0.4,1.2,1.1,0.5,3.1,1.5,0.6,3

3、.5,3.3,0.7,4.9,3.3,0,2,4,6,8,10,FPG=7.0 50(2):286,2hPG,FPG50(2):286,我国老年高血糖患者患病率,2239例，60-90岁；1996-2000年,Pan CY. Tian H, Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367,患病率,糖尿病发病率( n /1000 人 /年,我国老年高血糖患者发病率,Pan CY. Tian H, Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367,2239例，60-90岁；1996-2000年,目 录,老

4、年糖尿病流行病学,老年糖尿病疾病特点及治疗要求,老年糖尿病疾病特点及治疗要求,老年糖尿病治疗目标,老年糖尿病与一般成人糖尿病治疗目标相似 近期控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症 远期通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,1、易发生低血糖：低血糖症状不明显，对低血糖的耐受性更差 2、多伴有并发症和合并症：心、脑血管、肾脏等病变,老年糖尿病疾病特点,中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会 三翰真也等.老年社会糖尿病的治疗方针.日本医学介绍.2007;28(9):385-388,低血糖的定义,非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定义为低血糖,糖尿病患者1血

5、糖值3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理,1.ADA低血糖工作组2005年报告,高血糖,低血糖,高,低,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,低血糖的常见危险因素,内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏 低血糖和/或未察觉低血糖的历史 肾功能不全 睡眠状态 强化治疗 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当 未按时进食，或进食过少 近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用 酒精摄入减少内源性葡萄糖生成,大部分低血糖的发生是未察觉的

6、,DCCT中的低血糖,清醒 察觉,清醒 未察觉,睡眠 未察觉,低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症,老年糖尿病易发生低血糖 DOVES,前瞻性研究，344例胰岛素治疗2型糖尿病患者，平均年龄65.5岁，随访41.2周 结果 共1662次低血糖事件 176例患者 (51.2%)至少1次低血糖（平均6次） 低血糖总发生率为610次/100人年，严重低血糖100次/100人年,Murata GH. et al, J Diabetes Complications 2005;19:10-7,Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES,老年低血糖更不容易发现,大

7、部分低血糖症状轻微，未察觉 ： 344例1，2型DM，平均年龄65.5岁 结果：80%是轻微症状低血糖，97%为良性，3.4%严重低血糖 低血糖神经症状多见 170例DM患者2，70岁或以上 结果：最常见症状为头晕等，低血糖神经症状较年青患者多见，交感神经兴奋症状较少，容易被忽略 低血糖结局更严重，并发症危险增加3 心肌梗死 心室律失常 卒中 外伤和骨折,1. Murata GH. et al, J Diabetes Complications 2005;19:10-7 2. Jaap AJ, et al,. Diabet Med 1998;15:398-401. 3.Stepka M,.et

8、 al. Aging (Milano) 1993;5:117-21,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,有感知的低血糖,无症状的低血糖,有感知的低血糖,无症状的低血糖,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,未察觉低血糖增加

9、了 严重低血糖(SH)的发生危险,低血糖患者各种死亡率均偏高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143,P0.02 *P0.0001,低血糖与心脏缺血密切相关,美国19例72小时血糖检测研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003,P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比,目的：探索强化血糖控制、升高HDL-C和降低甘油三脂、强

10、化血压控制对主要CVD事件的影响 研究设计：随机、多中心、双重22析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究 入选患者平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素,ACCORD研究探讨强化治疗的影响,研究方法,血糖 强化控制（HbA1C 6.0%） 标准控制（HbA1C 7.0%-7.9%） 血压 强化控制（SBP120mmHg） 标准控制（SBP140mmHg） 血脂 贝特类升高HDL-C降低TG+他汀类降低LDL-C 仅他汀类降低LDL-C,vs,vs,vs,研究初步结果,对年龄较大的2型糖尿病合并较高心血管风险的患者来说，以A1c6%为目标的强化降糖治疗可能增加

11、心血管终点事件的发生,老年高危糖尿病患者强化治疗可能有害,老年糖尿病防止发生低血糖的治疗要求,老年糖尿病治疗中，重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖，血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。 2007中国2型糖尿病指南,2007年中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会,老年糖尿病血糖控制目标范围可略宽,2007年中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病防治指南（2004,磺脲类治疗严重低血糖发生率,潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007,a：严重低血糖的定义在Tennessee Medicaid 研究中为需急诊就医或死亡并且血糖2.8

12、mmol/L，在VAMP Data Base 中定义为需他人帮助的低血糖状态,磺脲类和格列奈类低血糖发生率,Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60,瑞格列奈 (n1228, 0.54mg饭后24次) VS. 格列本脲,格列吡嗪,格列齐特(n=597，16mg/d,发生率,1年,阿卡波糖单药治疗时不引起低血糖,阿卡波糖不刺激内源性胰岛素分泌,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,未服用拜唐苹 服用拜唐苹,空肠,回肠,空肠,回肠,未服用拜唐苹,服用拜唐苹,碳水化合物吸收,碳水化合物,阿卡波糖降低反应性低血糖发生率,Eur J Clin Invest.

13、1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,降低糖尿病患者低血糖发生率，阿卡波糖与安慰剂的对照试验,阿卡波糖与磺脲类药物合用减少其低血糖发生率,阿卡波糖、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较,Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51,老年糖尿病多伴有严重并发症,老年糖尿病患者患病时间长，多伴有严重并发症 冠心病 心肌梗死 脑卒中 糖尿病性肾病,老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高,NHIS，1997-2005年 年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率,National Health Interview S

14、urvey, United States,1997-2005,注：* 心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中 # 1998-2004年为3年平均值，1997-2005年为2年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32,患病率,年,老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高,患病率,注：* 心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中 # 1998-2004年为3年平均值，1997-2005年为2年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43

15、):1129-32,National Health Interview Survey, United States,1997-2005,NHIS，2005年 年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率,冠心病在老年IGT和DM中发生率高,P0.01,与NGT组对照,Xu XJ, Tian H, Pan CY,et al. Chinese Journal of Endocrinol. 5:23,老年患者更应注意用药安全性,服用多种药物,并发症多见,需终身服药,重视,老年DM患者,降糖药物 安全性,双胍类药物乳酸酸中毒,乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应 伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者更

16、易发生 苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒，国外已退市 二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年，死亡率是501,马学毅. 人民军医 1995;10:14-16. 肖新华. 内科急危重症杂志,2005;11;4:151-153. 吴增长.内科急危重症杂志1998;2;2:80 潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007,二甲双胍心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41,严重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,2007年ADA糖尿

17、病指南,缺血缺氧,乳酸堆积,老年患者慎用二甲双胍,65岁以上老年患者慎用 不推荐80岁以上的患者使用 肝功能不全患者禁用 肾功能不全患者禁用 严重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮（文迪雅,P=0.03,P=0.06,荟萃分析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近,罗格列酮增加心血管风险,Nissen SE. N Engl J Med. 2007.5.21 Public online,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases

18、. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41,阿卡波糖无心血管禁忌,92.5,100,80,60,40,20,历经2年的临床研究，仅有2.5%的患者因不能耐受不良反应而退出治疗,无不良反应,7.5,出现不良反应,2.5,中断治疗,Fisher S, et al. Acta Diabetologia, 1998; 35:34-40,患者比例（,0,阿卡波糖具有良好的安全性与耐受性,阿卡波糖与其它药物联合应用安全,格列奈类药物,磺脲类药物,磺胺类,水杨酸类,吲哚美辛,青霉素,受体阻断剂,ACEI,水杨酸类,需