重症肺炎护理查房

1、一例重症肺炎患者的护理查房,主讲人：刘 2017-08-16,1 病情简介,2 疾病相关知识,4 健康指导,3 护理诊断及措施,病史汇报-患者资料,姓名：吴长存 性别：男 年龄：90岁 床号：12 发病情况：多好发在天气变化、春秋天 入院时间:2017-07-29 09:00 主诉：反复咳嗽咳痰伴喘息1年 入院诊断： 1.重症肺炎 2.呼吸衰竭 3.脑梗塞 4.脑萎缩 5.阿尔茨海默病 6.贫血7.冠心病,病史汇报-入院情况,入科时T：37.8，P：120次/分，R：26次/分，BP :98/68mmHg，SPO2:95 意识模糊，气管切开状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。

2、听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。 辅助检查：无 立即给予重症监护，监测患者各项生命体征变化；吸氧、吸痰，保持气道通畅，抗感染，化痰，膀胱冲洗，营养支持，重要脏器功能保护等对症治疗,4,病情进展与诊疗,2017-07-29予特级护理、禁食、下病重，留置导尿，留鼻置空肠管，收住12床。 医嘱予升降（去甲肾上腺素组液泵入）护胃（艾思奥美拉挫）抗炎（头孢噻肟）化痰（氨溴索雾化吸入）营养支持（中/长链脂肪乳静脉输注，能全力鼻空肠内匀速注入） 持续吸氧2/min，持续气道湿化，予心电监护、血压及血氧饱和度监测。 血常规:RDW平均差 58.20fL;RDW变异系数 19.20;血红蛋白 66.0

3、g/L;红细胞2.49*1012/L;中性粒细胞 9.05*109/L; 淋巴细胞% 16.70,5,病情进展与诊疗,2017-08-01 T：36.5，P：95次/分，R：25次/分，BP :134/66mmHg，SPO2:99尿管中絮状物较多，予膀胱冲洗，下肢水肿明显，遵医嘱予利尿、营养支持治疗。患者目前体温未再继续上升，血象正常提示抗感染治疗有效。 2017-08-05 T：37.1，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95近一周无大便，遵医嘱加用乳果糖治疗。下肢水肿，白蛋白较低，家属不同意使用自费药物人血白蛋白， 予氨基酸静脉滴注,病情进展与诊疗,20

4、17-08-11T：36.2，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96，血压偏低，继续血管活性药物维持中。下肢水肿严重，且心功能不全，家属拒绝使用人血白蛋白，继续营养支持治疗。 2017-08-14T：36.4，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97尿管中絮状物较多，继续膀胱冲洗治疗。下肢水肿严重，且心功能差，遵医嘱予以利尿处理,发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症,肺泡,终末支气管,肺间质,肺炎概念,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型

5、,重症肺炎的类型,社区获得性(SCAP) 医院获得性(SHAP)包括： 、ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP) 、免疫损害宿主肺炎(ICH) 、其它(重危患者肺炎,重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休克需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气,重症VAP诊断标准,诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准,P I O,12,护理诊断

6、及措施,7-29,P1；气体交换受损与气道内粘液的堆积、肺部感染有关,I,8-16. O1,患者呼吸平稳血氧饱和度95以上,1）严密观察呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30度，加强翻身拍背q2h，口腔护理Q6h。 4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 5）有效氧气吸入及气道湿化，必要时接呼吸机辅助呼吸。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，

7、并正确留取痰液检查标本,7-29,P2：营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关,I,8-16 O2,患者营养基本平衡,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质循序渐进。 3）保证每日的输液量,7-29,P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关,I,8-16. O3,骶尾部压疮明显好转，会阴部无湿疹,1）置气垫床，骶尾部予水袋应用保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h,颈后加强换药，保持干燥。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）做好气管切开护理，保持气管切开处敷料清洁、干燥； 5）保持会阴部清洁干燥、患者时有漏尿及时更换中单,7-29,P4：

8、体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关,I,8-16. O4,部分感染得到有效控制，体温基本正常,1）评估病人体温过高的早期症状体征。Q4h测量体温。 2）保持呼吸道通畅，及时吸痰，做好气道湿化。 3）及时补充营养和水分。 4）保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理Q6h，膀胱冲洗Q8h。 6）遵医嘱应用抗感染药物,8-01,P5：便秘：与患者排便习惯改变、进食有关,I,8-5. O4,便秘得到解决,1）协助患者按摩腹部。用小鱼际在患者脐周 沿顺时针方向按摩刺激肠蠕动，早晚一次。 2）协助予温开水鼻饲，保证水分的摄入。 3）遵医嘱予乳果糖应用,健康教育,1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服。 2.减少异物对呼吸道刺激。 3.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力,健康教育,4.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果汁