蛛网膜下腔出血护理查房

1、重型内开放性颅脑损伤护理查房,神经外科病区 2014.7.31,病历介绍,石建伍 ，男 ，61岁。2014年7月 日 入院。 主诉：颅脑外伤术后2天。 现病史：患者因“头部外伤后人事不知伴呕吐1小时”于7月 日 入院。 查体：T：36.7、P：80次/分、R：21次/分、BP：180/124mmHg. 专科检查：神志不清，呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，四肢活动尚可。,病历介绍,辅助检查： 7月 日 头颅CT示左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额、枕叶血肿，蛛网膜下腔出血，脑梗塞。 胸部CT示右侧创伤性湿肺，右侧锁骨、肋骨骨折。 上腹部

2、CT未见异常。,病历介绍,初步诊断：一、内开放性颅脑损伤（重度） 二、脑梗死 三、右侧肋骨骨折、右侧肺挫伤、 右侧锁骨骨折 诊疗计划：1、危重患者护理常规 2、给予清创缝合、降颅压、止血等治疗。 3、氧疗、心电监护、留置导尿管。 4、完善各项辅助检查。,诊疗经过,入院给予降颅压、止血、改善脑循环、抗癫痫等治疗。于7月30日因脑水肿明显18:00急诊在全麻下行“左前开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，当日 时患者术毕安返病房，硬膜外置引流管一根。术后继续给予脱水降颅压、抗癫痫、营养支持、氧疗及乌拉地尔 mg/h泵入治疗。7月31日给予留置鼻饲管。,今日查体,现患者呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2

3、.5mm，对光反射灵敏。 T：36.7度，P：80次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg. 管道：硬膜外引流管、鼻饲管、保留导尿管、 吸氧管,颅脑外伤的概念,颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤.包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。,直接损伤分类,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损 伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头 部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤 较重。,加速性损伤（冲击伤）,脑对冲伤机理,减速性损伤（对冲伤）,挤压性损伤,产伤机理 A：额与枕受压 B：顶与颅底受压,旋转运

4、动引起的脑损伤,旋转性损伤,护理诊断,1 意识障碍 2 低效型呼吸型态 3 血压过高 4 体温升高 5 有感染的危险 6 有误吸的危险 7 营养失调 8 皮肤完整性受损的危险 9 潜在并发症：脑疝,意识障碍：与脑水肿、脑缺氧、颅内压升高有关。预期目标：不发生意外伤害。,1）评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关 疾病的病情情况。同时报告医生和记录。 2 ）保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。 3 ）保持呼吸道通畅。 4 ）预防继发性损伤：a 以床栏、约束带保护病人， 防止坠床。 b 病人眼睑闭合不全者，以眼药水滴 眼或眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免 发生暴露性角膜炎；c妥

5、善固定各管道，防止滑出。 5）指导病人及家属如何预防受伤，做好保护性护理； 教给家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。 现已落实安全防护措施。,低效型呼吸型态：与意识障碍、肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1）保持病室空气清新：每日开窗通风、定时 消毒。温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。 4）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建议医生及 早行气管切开。 4）及时监测生命体征的变化，注意PO2的变 化。 4）有效氧气吸入，并观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫等。 5）遵嘱予抗炎祛痰治疗。 现患者呼吸道通畅，无窒息发生。,

6、血压过高：与水钠潴留、高血压、颅内压增高等 有关。预期目标：维持血压稳定,1）严密观察血压变化，使用心电监护仪检测。 2）观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增 高的症状、体征。 3）遵医嘱尽早降压药或脱水剂。 4）根据血压高低及时调整乌拉地尔泵入速度，维持血压稳定。 5）积极查找血压过高原因采取措施予以控制。 现患者血压维持在 mmhg。,体温升高：中枢性高热、感染有关预期目标：病人体温控制在38.5度以下。,1）保持室温在18-22度，每日通风、消毒，减 少陪护。 2）每日四小时测T、P、R并记录。 3）体温高于38度时给予降温，30分钟后复测。 4）降温方法可采用：a 减少衣被；b

7、 温水擦浴；c 头 枕冰袋、全身大动脉处置冰袋（冰袋应以双层棉布 或双层布套包裹 ）；d 控温毯；e 4度冰盐水灌 肠；f 必要时遵医嘱药物降温 5） 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人 受凉。 现患者T：度。,有感染的危险（口腔、肺部、颅内泌尿系统感染）：与机体抵抗力下降、侵袭性操作等有关。预期目标：降低感染的机会。,1）保持病室每日通风、消毒。 2）限制探视人数。 3）严格执行无菌操作技术，加强手卫生。 4）每日两次口腔、会阴护理；定时翻身叩背 吸痰。 5）做好各种引流管的护理。 6）遵医嘱给予抗炎治疗。 7）定期做实验室检查。 现患者有低热。,有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐

8、反射降 低、鼻饲饮食等有关。预期目标：住院期间不发生误吸。,1）床头备吸引器一套。 2）取床头高位30度，头偏向一侧。 3）定时翻身叩背及时排痰，必要时吸痰。 4）鼻饲时应做到： a 进食前检查鼻饲位置是否正确； b 鼻饲间隔一般超过2h，保持胃内残余物 不超过100ml； c 呼吸道分泌物和颜色与所进食物颜色类似，提示 有误吸可能，及时清理呼吸道，必要时更换胃管。 现患者未发生误吸。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难、鼻饲流 质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。床头抬高 30-50度，防止误吸。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 5）做好饮食知识的宣教，和家属商量提供经济合理的 膳食。 患者现呈浅昏迷，于鼻饲流质，家属尚不能描述 营养丰富的饮食结构。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 患者皮肤完整无破损,潜在并发症：脑疝 与颅内压增高、脑水肿、颅 内出血有关。预期目标：不发生脑疝。,1）避免颅内压增高的各种诱