老年患者髋部骨折术后谵妄危险因素分析贾佩玉郭勇王学敏江伟

1、老年患者髋部骨折术后谵妄危险因素分析贾佩玉 郭勇 王学敏 江伟作者单位：上海交通大学附属第六人民医院麻醉科，上海，200233 第一作者：贾佩玉，男，硕士研究生。通信作者：王学敏，主任医师，教授。E-mail：wangxmsjtu,摘要目的：探究老年患者髋部骨折术后谵妄发生危险因素，减少术后谵妄发生提供依据。方法：选取286例髋部骨折后行单侧全髋关节置换老年患者，术后发生谵妄60例，发生率为21%，未发生谵妄患者226例作为非谵妄组。收集患者病史资料，实验室检查，手术及麻醉相关资料等，将可能的危险因素进行组间分析，随后将具有统计学差异的指标进行logistic回归分析。结果：两组患

2、者平均年龄，脑梗史，房颤史，白细胞计数，红细胞计数，血小板计数，血红蛋白，红细胞压积，中性粒细胞百分比，白蛋白，总蛋白，总胆红素，直接胆红素，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间，血糖，C反应蛋白，术中出血量，输红细胞具有统计学差异。logistic回归分析显示: 平均年龄，总胆红素，血糖，C反应蛋白，输红细胞成为此次研究的独立危险因素。结论：老年患者髋部骨折单侧全髋关节置换术后危险因素主要为平均年龄，总胆红素，血糖，C反应蛋白，输红细胞。关键词术后谵妄 危险因素 老年患者 髋部骨折Abstract Objective To explore the risk factors of postope

3、rative delirium in elderly patients with hip fracture, in order to reduce the incidence of delirium. Methods We select 286 cases undergoing hip fracture surgery, divided two groups-226 cases of non-delirium and 60 cases of delirium group. The incidence of delirium is 21%. We take blood routine, live

4、r and kidney function, inflammatory markers, glucose, preoperative underlying diseases, duration of hospitalization, anesthesia and surgery into risk factors. Statistical analysis is performed using SPSS19.0 software. Results Average age, cerebral infarction history, atrial fibrillation history, whi

5、te blood cells, red blood cells, platelet, hemoglobin, hematocrit, the percentage of neutrophils, albumin, total protein, total bilirubin, direct bilirubin, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, blood glucose, C-reactive protein, hemorrhage of during surgery, red blood cells trans

6、fusion have significant difference in the univariate analysis. Logistic regression analysis showed that average age, total bilirubin , blood glucose, C-reactive protein, red blood cells transfusion are significantly different. Conclusion The risk factors of postoperative delirium in elderly patients

7、 with hip fracture are average age, total bilirubin , blood glucose, C-reactive protein, red blood cells transfusion. Key wordspostoperative delirium; risk factors; elderly patients; hip fracture 术后谵妄是一种术后急性的精神紊乱状态，常伴有短暂性的注意力，感受，思维，记忆和睡眠周期障碍，其中注意力障碍是其核心症状。术后谵妄在住院患者中的发生率为10%-31%1。其中，进行髋关节置换的老年患者，术后谵妄

8、发生率最高 2, 3。术后谵妄为术后严重并发症之一，影响患者康复及长期认知功能，增加痴呆发生率，同时，延长住院天数，加重患者家庭经济负担。目前，术后谵妄发生的确切机制仍不清楚，可能与神经炎症反应，神经元退行性变，氧化应激，神经递质减少等机制有关4。既往对手术类型，麻醉方式，疼痛程度，患者精神病史，药物滥用，吸烟，酗酒史与术后谵妄相关性进行了大量研究5-7，但是，缺乏患者实验室检测指标是否可以作为髋关节置换术后谵妄危险因素的研究。因此，本研究选择行髋关节置换的老年患者为研究对象，通过对术前及术中及实验室检测指标进行回归分析，筛选出髋关节置换术后谵妄的独立危险因素。此次研究结果将会弥补以往研究的不

9、足，进一步完善术后谵妄独立危险因素，对于预防其发生有着重要意义。1 对象与方法1.1 研究对象选择本院全麻下进行单侧全髋关节置换的老年髋部骨折患者286例，术后发生谵妄60例，设为谵妄组；未发生谵妄患者226例，设为对照组。1.2 入选标准年龄60岁；美国麻醉医师学会（ASA）分级IIII级；术后住院时间3天。1.3 排除标准简易精神状态量表 （the MiniMental State Examination，MMSE）24分或各种病因引起的痴呆病史；严重心肺疾病史；术前生化检查提示肝肾功能严重异常；肥胖BMI25kg/；有精神类药物使用史；酒精成瘾史或药物依赖史；不配合完成实验流程或不理解实

10、验用语以及文盲；患者有严重听觉和（或）视觉功能障碍；本研究经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准实施。1.4 方法1.4.1收集患者病史资料，包括术前一般情况，基础疾病，相关实验室检查等。根据研究8及我院实际情况，选择血常规，凝血常规，肝肾功能，炎症指标，血糖，患者术前基础疾病，住院天数，麻醉及手术时间等因素进行分析。 1.4.2所有患者均不使用术前用药，监测患者血压（BP），心率(HR)，脉氧，呼末二氧化碳(ETCO2)等。全麻诱导采用芬太尼2-3g/kg、丙泊酚3-5mg/kg和维库溴铵1mg/kg静脉注射，麻醉维持采用七氟醚1%3%吸入、丙泊酚2-5mg/(kg.h)静脉持续输注，

11、间断静注芬太尼2-5g/kg及维库溴铵2mg维持镇痛和肌松效果。术中调整麻醉机呼吸参数维持ETCO2在3040mmHg之间。术中维持BP在基础值的30%范围内波动，HR50100次分。术毕转入PACU苏醒2小时，同时Steward苏醒评分达到4分以上时，转入外科普通病房。所有患者手术结束后均给予持续型镇痛泵，镇痛药物为曲马多8mg/kg加雷莫司琼5mg，加生理盐水稀释至100ml，速度2ml/h，持续48小时。术后于外科普通病房常规监测出入量进行补液，同时给予相同的抗感染、化痰、消肿等治疗。1.4.3 由接受过谵妄评估培训且对患者麻醉、手术情况不知情的专人进行术后谵妄评估。自术后第1天起每日随

12、访患者2次(时间分别为6:008:00和18:0020:00)，采用谵妄评分方法中文修订版 (Confusion Assessment Method Chinese reversion， CAM-CR)法评估患者是否发生谵妄,直至术后第3天。将22分作为诊断谵妄的临界值，22分诊断为谵妄，20分排除谵妄。对照组平均分数为15；谵妄组平均分数为23。随访过程中有9人因为提前转院行康复治疗而退出研究，有4人因术后不愿配合实验退出研究，另外有1人因为术后早期并发严重感染而退出研究。最终发生术后谵妄的患者有60人，设为POD组。另外未发生POD的患者226人，设为NPOD组。1.5 统计学分析采用SP

13、SS19.0（IBM, New York, USA）软件包进行统计学分析处理，计量资料中符合正态分布的数据使用均数标准差（xSD）描述，采用t检验，不符合正态分布的数据使用中位数（四分位数间距）M(D)描述，采用U检验；计数资料使用卡方检验。多元危险因素分析采用logistic回归分析。P0.05表示具有统计学差异。2 结果2.1此次研究对286个研究对象进行分析，其中103名男性患者，183名女性患者。通过对照组和谵妄组分析，共有19个因素出现差异（表1）平均年龄，脑梗史，房颤史，白细胞计数，红细胞计数，血小板计数，血红蛋白，红细胞压积，中性粒细胞百分比，白蛋白，总蛋白，总胆红素，直接胆红素

14、，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间，血糖，C反应蛋白，术中出血量，输红细胞。这些因素可能对术后谵妄的发生产生影响。其余指标未出现统计学意义，可能对术后发生谵妄未产生作用。2.2 将所有分析完成后具有统计学差异的指标纳入logistic回归模型，分析结果显示平均年龄，总胆红素，血糖，C反应蛋白，输红细胞为老年患者髋部骨折术后发生谵妄的独立危险因素（表2）。表1 老年患者髋部骨折术后分析对照组谵妄组P检验方法平均年龄75.715.50181.076.9130.001*t检验性别(男/女)85/14118/420.275卡方检验BMI22.391.97622.091.8070.274t检验入院到手

15、术天数3.691.5723.621.7280.755t检验脑梗史3.0012.000.013*卡方检验高血压31.0026.000.361卡方检验糖尿病13.0013.001卡方检验帕金森病01.000.315卡方检验房颤08.000.003*卡方检验白细胞计数6.40（5.20-7.40）8.00(5.50-10.93)0.001*U检验红细胞计数4.230.5683.900.6310.001*t检验血小板计数204.7451.114184.6553.3520.008*t检验血红蛋白123.8516.566114.9519.5960.001*t检验红细胞压积37.484.80434.625.

16、5320.001*t检验中性粒细胞百分比63.1012.65572.0613.5890.001*t检验钾离子3.980.4084.010.4330.621t检验钠离子141.762.981141.002.9800.082t检验氯离子103.533.72102.534.2520.074t检验钙离子2.230.1912.180.1140.045t检验磷离子1.070.1301.060.1480.912t检验镁离子0.910.0660.910.0700.849t检验丙氨酸转氨酶20.6513.06518.7710.4060.301t检验天冬氨酸转氨酶22.119.15522.358.2190.852

17、t检验血尿素氮5.912.2076.342.1410.171t检验肌酐63.9827.71669.5527.7080.168t检验血尿素氮比肌酐0.100.0300.090.0200.662t检验白蛋白42.313.59838.854.6720.001*t检验总蛋白67.275.48863.386.2410.001*t检验白蛋白比球蛋白1.770.3251.680.3840.068t检验谷氨酰转肽酶29.6321.34626.7033.4350.408t检验总胆红素10.45（8.68-13.50）14.00(9.13-18.58)0.001*U检验直接胆红素3.50（2.73-4.98）4.

18、20(3.38-5.78)0.001*U检验凝血酶原时间10.961.51811.580.9620.003*t检验活化部分凝血活酶时间26.754.14628.567.1020.012*t检验纤维蛋白原3.030.5813.120.6620.284t检验血糖5.28（4.85-6.07）6.38(5.35-7.87)0.001*U检验胱抑素C1.250.4241.320.5210.286t检验C反应蛋白1.93(1.15-3.25)8.45(3.71-15.23)0.001*U检验血沉26.8520.21829.1017.7440.433t检验麻醉时间90.00（76-104）90.00(75

19、.00-120.00)0.261U检验手术时间62.50（60-80）72.50(60.00-90.00)0.092U检验术中出血量349.34178.231403.33197.8410.043*t检验输红细胞0（0-400.00）400.00(0-400.00)0.001*U检验输血浆30.97103.99126.6793.6400.771t检验输自体血7.9644.00312.0059.0550.559 t检验表2 老年患者髋部骨折术后谵妄多因素回归分析Odd ratio（95% CI）平均年龄1.123 (1.055-1.194)总胆红素1.078 (1.0231.137)血糖1.209

20、 (1.029-1.420)C反应蛋白1.030（1.007-1.053）输红细胞1.002（1.001-1.004）3 讨论研究中发现，老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率较高，在Heyman等研究中术后谵妄发生率达30%9，此次研究选择老年髋部手术患者，术后谵妄发生率为21%。在本次研究中发现，患者平均年龄，总胆红素，血糖，C反应蛋白，输红细胞成为术后谵妄的独立危险因素。首先，对于年龄作为术后谵妄发生的独立危险因素已在世界范围内达成共识10-12，可能是由于老年患者机体对手术造成的应激反应抵抗力下降，免疫调节系统衰退造成。在老年患者中枢神经系统中，DNA已存在明显损伤，同时DNA修复能力明显下

21、降，造成皮质，海马等部位神经元减少，突触重塑以及线粒体功能下降，最终造成老年患者学习，记忆能力等许多脑功能的退变13；当老年患者经历骨折等创伤和手术后，C反应蛋白的升高作为机体炎症指标之一，外周出现炎症反应，随后肿瘤坏死因子，白介6等炎症因子随血液循环，破坏血脑屏障后进入中枢神经系统，中枢发生炎症反应，小胶质细胞，星形胶质细胞等被激活，释放多种炎症因子和细胞毒因子，包括兴奋性氨基酸，花生四烯酸代谢产物，活性氧自由基等，同时炎症细胞的抗炎功能不足，使神经元死亡增多14, 15，因此更大可能出现术后谵妄。本次研究中发现患者术前血总胆红素成为术后谵妄发生的独立危险因素。在此之前，Yoshimura

22、Y16在研究中发现，患者肝功能受损。进行肝癌切除术后，更可能发生术后谵妄。肝脏能够合成多种物质，同时，作为多种药物代谢中心，因此，肝功能可能与机体神经功能状态紧密相关。葡萄糖作为大脑最重要的能量物质，血糖的改变直接影响大脑的功能，已有研究表明，轻度的低血糖将改变认知功能17；除此之外，血糖升高与炎症反应增强有关18，所以血糖可能作为术后谵妄发生的相关因素，此次研究中发现，血糖成为术后谵妄发生的独立危险因素。同时，已有多项研究发现高血糖与发生术后谵妄相关19, 20。但是，在最近一项研究中21，围术期严格控制血糖的老年患者术后谵妄发生率高于标准控制血糖组，所以对于如何控制血糖水平，还需要进一步探

23、索。本研究存在着一些不足之处，样本量相对较小，尚需大样本量进行前瞻性研究，以对此结果进行检验。参考文献1Siddiqi N., House A. O., Holmes J. D. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review J. Age and ageing, 2006, 35(4): 350-64.2Saczynski J. S., Marcantonio E. R., Quach L., et al. Cognitive trajectories afte

24、r postoperative delirium J. The New England journal of medicine, 2012, 367(1): 30-9.3Hung W. W., Egol K. A., Zuckerman J. D., et al. Hip fracture management: tailoring care for the older patient J. Jama, 2012, 307(20): 2185-94.4Maldonado J. R. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiolog

25、ic theories and common pathways J. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2013, 21(12): 1190-222.5Fong T. G., Davis D., Growdon M. E., et al. The interface between delirium and dementia in elderly adults J. The Lancet Neu

26、rology, 2015, 14(8): 823-32.6Kosar C. M., Tabloski P. A., Travison T. G., et al. Effect of Preoperative Pain and Depressive Symptoms on the Development of Postoperative Delirium J. The lancet Psychiatry, 2014, 1(6): 431-6.7Acharya N. K., Goldwaser E. L., Forsberg M. M., et al. Sevoflurane and Isoflu

27、rane induce structural changes in brain vascular endothelial cells and increase blood-brain barrier permeability: Possible link to postoperative delirium and cognitive decline J. Brain research, 2015, 1620(29-41.8De Castro S. M., Unlu C., Tuynman J. B., et al. Incidence and risk factors of delirium

28、in the elderly general surgical patient J. American journal of surgery, 2014, 208(1): 26-32.9Heyman N., Nili F., Shahory R., et al. Prevalence of delirium in geriatric rehabilitation in Israel and its influence on rehabilitation outcomes in patients with hip fractures J. International journal of reh

29、abilitation research Internationale Zeitschrift fur Rehabilitationsforschung Revue internationale de recherches de readaptation, 2015, 38(3): 233-7.10Bickel H., Gradinger R., Kochs E., et al. Incidence and risk factors of delirium after hip surgery J. Psychiatrische Praxis, 2004, 31(7): 360-5.11Marc

30、antonio E. R., Goldman L., Mangione C. M., et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery J. Jama, 1994, 271(2): 134-9.12Monk T. G., Weldon B. C., Garvan C. W., et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery J. Anesthesiology, 2008, 108(1)

31、: 18-30.13Lu T., Pan Y., Kao S. Y., et al. Gene regulation and DNA damage in the ageing human brain J. Nature, 2004, 429(6994): 883-91.14Glass C. K., Saijo K., Winner B., et al. Mechanisms underlying inflammation in neurodegeneration J. Cell, 2010, 140(6): 918-34.15Von Bernhardi R., Eugenin-Von Bernhardi L., Eugenin J. Microglial cell dysregulation in brain aging and neurodegeneration J. Frontiers in aging neuroscience, 2015, 7(124.16Yoshimura Y., Kubo S., Shirata K., et al. Risk factors for postoperative delirium after liver resection for hepatocel