脑外科患者的急救处理

1、脑外科患者的急救处理,急救处理原因,各种原因引起的颅高压 脑外伤 脑肿瘤 脑血管病出血 颅底出血 癫痫大发作 突发性截瘫,脑外伤,颅内出血 弥漫性脑肿胀 DAI 原发性脑干损伤 颅底骨折引起的大出血 开放性颅脑损伤 头皮裂伤-失血性休克 合并损伤,颅内出血,硬膜外血肿 出血来源-脑膜中动脉、静脉窦 临床特点-中间清醒期 影像学特征-硬膜外双透镜高密度影 治疗原则-积极手术 术后护理-密切观察生命体征变化,急性硬膜下血肿,出血来源-桥静脉、脑皮层小血管 临床特点-无中间清醒期、进行性加重 影像学特征-硬膜下新月形高密度影 治疗原则-积极手术 术后护理-密切观察生命体征变化,脑挫伤或脑内血肿,出血

2、来源-脑皮层小血管 临床特点-无中间清醒期、进行性加重 影像学特征-脑实质内点片状或均匀高密度影 治疗原则-积极手术 术后护理-密切观察生命体征变化、颅内再 出血、继发脑水肿、下丘脑损伤、 呼吸道和消化道护理,弥漫性脑肿胀,发病机制-脑血管调节功能障碍 临床特点-年青人多见、临床症状严重 影像学特征-弥漫性颅高压、但无明显血肿 治疗原则-手术效果不佳、大剂量激素 术后护理-密切观察生命体征变化、下丘脑 损伤、呼吸道和消化道护理,DAI,发病机制-旋转暴力引起的中线结构和脑灰、 白质交界处的损伤 临床特点-临床症状严重 影像学特征-中线结构和脑灰白质交界处点、 片状高密度影 治疗原则-手术效果不

3、佳 术后护理-密切观察生命体征变化、下丘脑 损伤、呼吸道和消化道护理,颅底骨折引起的大出血,出血来源-板障出血、颈动脉破裂 临床特点-口、鼻、耳大出血，休克 影像学特征-骨折、DSA-出血血管 治疗原则-气管切开、DSA栓塞、抗休克 术后护理-密切观察生命体征变化,开放性颅脑损伤,开放性颅骨骨折 开放性脑损伤 临床特点-易感染 治疗原则-将开放性变为闭合性 积极预防感染 术后护理-早期发现切口或颅内感染,头皮裂伤-失血性休克,临床特点-口、鼻、耳大出血，休克 治疗原则-早期清创止血、抗休克 术后护理-密切观察伤口情况,合并损伤,及时发现各种合并伤 严重者或危及生命者先处理 密切观察病情变化 多

4、科合作,脑血管病,脑动脉瘤破裂出血脑AVM破裂出血Moyamoya Disease高血压性脑出血,自发性SAH的常见原因,1 颅内动脉瘤：最为常见，占自发性SAH的85%。 2 非动脉瘤性SAH：即中脑周围出血，约占10% 3其余少见原因占5%，如：脑血管畸形、硬膜动 静脉瘘、脊髓的血管病变、肿瘤卒中、滥用 卡因、烟雾病、血液病等,常见临床表现,1 突发性剧烈头痛，撕裂样爆炸感，呈持续 性，和既往多见的阵发性发作的血管性头 痛有明显差别。 2 70%患者伴有恶心呕吐 3 部分病人可有一过性意识障碍或持续昏迷。4 部分患者有定位症状和颅神经损伤的表现。5 少数病人可伴有癫痫发作。 6 临床体检时

5、多数病人脑膜刺激征阳性，但 少数出血很少者脑膜刺激征可阴性,SAH的诊断,1 腰穿见血性脑脊液是重要的客观依据。但由于绝大 多数SAH为颅内动脉瘤破裂所引起，腰穿可诱发其 再破裂出血，故目前并不主张常规使用，仅于临床 症状典型，但CT检查未见明显SAH时使用。 2 头颅CT检查，最为简便及客观。1995年Noguchi等 报道SAH后92的患者于发病后24小时内于蛛网膜 下腔可见高密度的出血灶，24小时后CT检出率逐渐 降低，因此对可疑SAH者最好于发病者24小时内做 头颅CT检查。但1995年Van Der Wee报道在SAH后12小时内，有2%的患者CT检查假阴性 3 MRI检查对SAH的

6、早期诊断意义不大，一周后其对 SAH的检出率较CT高,术前影像学资料,CT（术前,CT（术前,术前影像学资料,CT（术前,1 概念 2 形成机制 1/先天性 2/外伤性 3/动脉壁硬化 3诱发因素 高血压、吸烟、酒精等,脑动脉瘤的概念及形成机制,尸检率0.4-7.9% 占人口的1/10000，其中多 发性动脉瘤约占20%-30% 随着3D-CTA，3D-MRA的应用，颅内动脉瘤的发现率明显增高,颅内动脉瘤的发生率,颅内动脉瘤的好发部位,Willis动脉环前部80% Willis动脉环前部20,主要表现SAH的症状 癫痫 颅神经压迫症状 伴发颅内血肿所引起的症状 特急型-脑疝症状,破裂的颅内动脉

7、瘤,脑动脉瘤的诊断（DSA检查,1 DSA检查是诊断颅内血管性疾病的金标准，其可明确病变 的性质,部位，大小，侧支循环情况，是否有脑血管痉挛等. 2 必须全脑血管造影，以防多发性动脉瘤及动脉瘤合并血管畸 形，烟雾病等的漏诊。文献报道多发性动脉瘤的发生率为20。 动脉瘤合并脑血管畸型的发生率为 11。 3 DSA检查的准确率和阳性率都可达到95以上，因此通过DSA 检查对一般血管性疾病都能作出明确诊断。 4 对典型动脉瘤性SAH患者，如首次DSA检查阴性，多数学者认为需SAH后两周内复查 5 DSA检查时间：SAH后6小时后，6小时内造影动脉瘤破裂率为5,DSA（正位,术前影像学资料,DSA（斜

8、位,DSA（正位,术前影像学资料,DSA（侧位,DSA（正位,术前影像学资料,DSA（侧位,DSA检查阴性的处理,1 DSA复查：2001年Van总结8篇文献报道177例 首次DSA检查阴性者，2周后复查DSA，有 17%的患者发现动脉瘤，1987年Suzuki报道14 例第三次DSA检查时，也发现1 例动脉瘤。但 由于DSA检查耗时，且有一定的创伤性，同时 有一过性或永久性并发症。，因此，是否需再 次有创的DSA检查尚需争论。 2 MRA和CTA：高度怀疑颅内动脉瘤的DSA检查 阴性者,1.再破裂出血 1983年Kassell报道出血后24h内为4.1%，随后 48h内为每天1.5%，2周内

9、累计为19%。其中初 次出血后的死亡率为40%，再次出血后的死亡 率为80%。 2.脑血管痉挛 DSA-70%；症状性-36% 3.脑积水 15-40,脑动脉瘤破裂后的危险性,颅内动脉瘤的治疗,手术治疗 早期手术-SAH 后1-3d，部分患者6 d内 延期手术-SAH 后2w后 尽可能早期手术 血管内治疗 血管内治疗+锁孔手术,CVS的综合治疗,1951年Ecker and Riemenschneider首先提出脑血管痉挛（CVS）这一概念，其被认为是SAH病人致死及致残的最主要原因之一，CVS、再出血、急性梗阻性脑积水是SAH近期三大并发症，早期手术可使再出血、急性梗阻性脑积水得到有效的控制

10、 目前CVS的治疗便成为改善SAH预后的关键,CVS的治疗,Ca2+通道拮抗剂（口服、iv） 早期手术清除脑池积血 腰蛛网膜下腔引流，可加空气置换 脑池内灌注药物（罂粟碱、t-PA、尿激酶、激素） 鞘内注药 超选择性动脉内灌注罂粟碱 微球囊腔内血管成形术 血管内激光治疗 3H治疗 抗炎治疗 K+通道激活剂 多聚体技术,CVS的综合治疗 早期手术并尽量清除脑池内血块 3H Ca2+通道拮抗剂 脑池内灌注药物 抗炎治疗 腰蛛网膜下腔引 流或加鞘内注药 CVS 缓解 不缓解 大血管 血管分枝 微球囊腔内血管成形术 超选择性动脉内灌注罂粟碱 CVS缓解,脑动脉瘤患者的护理,术前护理 术后护理,术前护理

11、,目的： 防止动脉瘤再破裂出血 早期发现动脉瘤再破裂出血 护理内容：严密观察生命体征变化 保持病人的安静 所有操作动作要轻柔 做安慰和解释工作，消除手术恐惧 排除一切引起血压升高的因素 发现新情况及时汇报,术后护理,目的： 预防各种并发症的发生 早期发现脑血管痉挛 护理内容：严密观察生命体征变化 临床症状和体征的动态观察 昏迷病人呼吸道的管理 癫痫病人的护理 各种引流管的护理,急诊处理的AVM,急诊处理原因 AVM破裂大出血出血 癫痫大发作 影像学特点- CT DSA 处理原则 - 手术,不同部位的AVM,不同时相AVM表现,AVM的自然史 不破裂AVM的出血率为 12%/Y 破裂AVM的出血

12、率为 24%/Y 新发生癫痫为 1%/Y 死亡率为 1%/Y 致残率为 1%/Y 小的AVM较大的AVM易破裂出血 出血者早期的再出血率较后期要高，第一年为33%，以后为11%/Y,治疗方法,1 手术适合多数患者 2 放疗功能区小病灶 3 血管内治疗单支供血者 4 联合治疗大型者,术后管理（主要指大型或巨大型,1 严格注意生命体征变化 2 严格控制血压-控制性的血压 3 癜痫的预防-早期静脉用药、二联 4 脱水剂的使用-宜大 5 CT复查,AVM病人的护理,术前护理 消除手术恐惧 术后护理 1、严密观察生命体征变化 尤其是血压的观察和控制 2、各种引流管的护理 3、昏迷病人的护理 4、其他并发症的预防 5、介入治疗病人股动脉穿刺处的护理,高血压性脑出血,好发年龄：50-60岁 发病机理：微小动脉瘤 好发部位：壳核、皮层、脑干、丘脑、小脑,临床症状和体征,1 突发性头痛 2 可伴有不同程度的意识障碍 3 语言功能障碍 4 定位体征 5 脑疝表现,诊断,头颅CT检查 出血部位的高密度改变、周围脑水肿、脑积水,治疗,1 保守治疗 2 手术治疗 3 术后处理 控制血压 并发症的预防和处理,脑肿瘤,急诊处理原因 肿瘤巨大引起颅高压 肿瘤周围严重脑水肿引起颅高压 肿瘤引起的梗阻性脑积水 肿瘤卒中,处理-手术,术后护理-密切观察生命体征变化、 颅内再出血