结肠患者的护理查房

1、护理体检,案例分析,护理计划,基本资料 简要病史 病程演进,护理评估 护理诊断 护理措施 阶段小结,问题探讨,1/25/2021,基本资料,入院诊断：结肠息肉 手术日期：2013-2-12 术中诊断：乙状结肠绒毛管状腺瘤 手术方式：乙状结肠部分切除术,1/25/2021,病情简介,主诉：体检发现结肠息肉16天 现病史： 患者16天前因“急性胃肠炎”于我院消化内科住院期间行肠镜检查发现结肠息肉，病理提示“管状绒毛状腺瘤（低级别上皮内瘤变）”，考虑内镜下息肉摘除术难度较大，建议进一步转至外科行手术治疗。故今为求进一步治疗，拟“结肠息肉”收住我科。 发病以来，患者神志清，精神可，睡眠安，食欲可，大便

2、黄软，小便色清，体重无明显下降。 既往有高血压病史3年，给予安博诺治疗。患者于3年前行甲状腺切除术，服用优甲乐防止复发,病程演进,1月20日普放： 肺、心、膈未见明 显X线病症 1月20日心电图： 正常范围心电图 1月22日肠镜检查： 结肠息肉 1月26日病理： “结肠20cm”管状绒毛状腺瘤 积极完善术前准备,术前准备,禁食 备血、皮试、皮洁 术前置胃肠减压管 肠道准备： 术前一日予庆大霉素针8万u tid po，灭滴灵片1#tid po 恒 康 正 清口服清洗肠道 头孢呋辛钠针（明可欣）15g术前半小时静滴预防感染,1/25/2021,病程演进,2月12日，于连硬麻醉下行“乙状结肠部分切除

3、术,1月20日普放： 肺、心、膈未见明 显X线病症 1月20日心电图： 正常范围心电图 1月22日肠镜检查： 结肠息肉 1月26日病理： “结肠20cm”管状绒毛状腺瘤 积极完善术前准备,医嘱：外护级，禁食，3L/min鼻塞给氧，床头心电监护 留置尿管、胃肠减压管、陶氏窝引流管 予邦亭止血，耐信保胃，欧赛针止吐，安平辰佑、力保肪宁补充静脉营养以及补液治疗,1/25/2021,护理计划,护理评估： （戈登型态评估、体格检查） 护理诊断： （术前、术后） 护理措施,1/25/2021,戈登型态评估,1.健康感知-健康管理型态 无吸烟、饮酒史，既往有高血压病史3年，给予安博诺治疗。患者于3年前行甲状

4、腺切除术，服用优甲乐防止复发。 2.营养-代谢形态 食欲尚可，营养较充足 3.排泄型态 术前自主排尿，尿自控与年龄相仿；术后留置尿管。 4.活动-运动型态 卧床休息，以床上活动为主，生活部分自理。 5.睡眠-休息型态 尚可。 6.认知-感知型态 患者神志清楚，对答切入主题，听力、记忆力正常,1/25/2021,7.自我感知-自我概念型态 情绪稳定，积极配合治疗 8.角色-关系型态 与患者沟通无障碍，家庭关系和睦，与病友相处融洽，医患关系好。 9.应对-应激型态 遇到问题与家人商量，享有社保，家庭经济较好。 10.性-生殖型态 育有一子一女，配偶健在。 11.价值-信念型态 无宗教信仰，积极配合

5、治疗,1/25/2021,体格检查,邵娟娟,1/25/2021,1/25/2021,术前护理,1、知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。 护理措施 1) 热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度， 介绍责任医生及护士。 2) 根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情） 3) 讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。 4) 向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。 5) 告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠,1/25/2021,2、焦虑 与环境陌生，担心疾病、手术有关。 护理措施：

6、 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。 2、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。 3、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题,1/25/2021,术后护理,1/25/2021,1、有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。 护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh. 护理措施: 1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。 2) 病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。 3)遵医嘱给予补液，并根据

7、病情变化追加液体量。 4) 准确记录24小时的尿量。 护理评价：患者未出现体液不足的症状,1/25/2021,2、 疼痛 与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。 护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。 护理措施 1） 协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。 2） 术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。 3） 患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。 4） 鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。 5） 妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅

8、，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 护理评价：患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法,1/25/2021,3、舒适的改变 与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用，体 温升高、寒颤有关。 护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。 护理措施： 1） 术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。 2） 出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。 3） 术后第一日，患者出现高热寒颤，达_,待寒颤结束后予物理降温，密切关注患者体温变化，及时做好记录 4） 妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。 护理评价：_月_日患者主诉恶心症状有所减

9、轻，体温恢复正常，不适感有所缓解,1/25/2021,4、营养失调：低于机体需要 与禁食、水电解质代谢紊乱有关。 护理目标：保证患者日常营养需求。 护理措施 1） 根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。 2） 禁食期间遵医嘱予以肠外营养，予5%白蛋白250ml ivgtt qd，保证输液通畅。 3） 2月17日拔除胃管，指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。 护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状,1/25/2021,5、电解质异常 与禁食、手术创伤有关。 护理目标：维持水电解质稳态 护理措施 1）

10、按医嘱予混合糖电解质针（新海能）500ml ivgtt，qd，保持输液通畅，防止水电解质紊乱。 1）_2_月_16_日血生化报告示：血钾3.01mmol/L, 血钙1.97mmol/L，按医嘱予10%GS10ml+葡萄糖酸钙针10ml iv st！10%KCLl5ml+0.9%NS35ml iv-vp，st！ 3）注意监测患者血常规、血生化变化情况，若有异常及时通知主管医生。 护理评价：_2_月_18_日患者电解质稳态得以维持,6、低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。护理目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 护理措施： 1）、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6

11、小时。 2）、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3）、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。 4）、按医嘱予0.9%NS100ml+沐舒坦90ml ivgtt,bid；0.9%NS10ml+沐舒坦15ml 雾化吸入，bid，化痰止咳治疗。 5）、评估疼痛的程度,评估化痰效果。 效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常,1/25/2021,1/25/2021,7、排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。 预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。 护理措施： 1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。 2、每周二次更换引流袋，观察尿液有无

12、异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。 3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。 4、恢复进食后鼓励患者多饮水。 5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。 效果评价：-留置导尿管拔除，小便自解，无不适,1/25/2021,8、潜在并发症 :出血，感染,吻合口瘘 护理目标：严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。 护理措施 1） 观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。 2）按医嘱予邦亭针防止出血 2） 按医嘱予头孢呋欣针（明可欣）抗炎治疗，防止感染 3） 保持腹腔引流管的通畅，观察引流液色量质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。

13、 4） 严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。 护理评价：患者未出现以上并发症,如何预防吻合口瘘？ （1）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。 （2）加强术后观察和护理： a.积极改善病人营养状况； b.术后7-10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合； c.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征,结肠造瘘口 (人工肛门）如何护理？ （1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。 （2）保护腹壁切口。 （3）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死 ； （4）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整 ：a.正确测量造瘘口大小 ；b.肛门袋被污染时应及时更换； （5）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物