疫增殖性疾病及其免疫检测

1、免疫增殖性疾病及其免疫检测,第一节 免疫增生性疾病的概念及分类一、概念,免疫增殖病（immunoproliferative diseases，IPD）主要是指免疫器官、免疫组织或免疫细胞（淋巴细胞、单核-巨噬细胞）异常增生（良性或恶性）所引起的疾病，多属于血液病范围。 这类疾病的表现有免疫功能异常及免疫球蛋白质和量的变化,二、分类,IPD包括良性和恶性增殖两大类。 目前主要是按增殖细胞表面标志分类 1、浆细胞增生：免疫球蛋白异常增生性疾病 2、淋巴细胞恶性增生：淋巴细胞白血病和淋巴瘤 3、网质细胞异常增殖：何杰金氏病,免疫球蛋白异常增生性疾病是指由于浆细胞的异常增殖而导致的免疫球蛋白异常增生造

2、成机体病理损伤的一组疾病。 免疫球蛋白多克隆增殖：指血清中两个克隆以上的浆细胞同时增生，体内多种Ig异常增高和/或尿中出现游离轻链或重链的病理现象。多为良性反应性增殖或继发某一疾病,免疫球蛋白的单克隆增殖：是由单株浆细增殖所引起的理化性质十分均一的Ig增高所致的疾病。多呈恶性发展趋势，故免疫球蛋白异常增生性疾病多专指单克隆免疫球蛋白异常增生的疾病,第二节 免疫增生性疾病的免疫损伤机制一、浆细胞异常增殖,浆细胞异常增殖通常是指单克隆浆细胞异常增生并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位合成异常。 浆细胞异常增殖是内因与外因相互作用的结果,二、正常体液免疫抑制,IL-4启动休止期B细胞进入 DNA合

3、成期； IL-5促进B细胞继续增殖 IL-6促进B细胞分化为浆细胞,抑制,浆细胞瘤患者体内IL-6水平异常增高，可抑制IL-4的产生，从而抑制了整个体液免疫反应过程,另外，浆细胞瘤细胞可以分泌大量的无抗体活性的免疫球蛋白，封闭细胞表面的Fc受体，影响对其他生物信息的接收，并可阻断B细胞的增殖，发育和影响抗原提呈,三、异常免疫球蛋白增生所造成的病理损伤,大量产生无正常免疫功能的单克隆型免疫球蛋白或其片段，可以沉积于组织，造成组织变性和淋巴细胞浸润，导致相应器官的功能障碍；因其血浆浓度过高而导致血液粘稠度增加，产生一系列直接或间接的病理损害,四、溶骨性病变,浆细胞瘤大多伴有溶骨性破坏，所以也称骨髓

4、瘤。 溶骨性破坏是由于骨质形成细胞调节功能紊乱的结果。患者体内原发性的高水平IL-6是使破骨细胞数量增多和功能亢进的重要因子,第三节 单克隆免疫球蛋白增殖病,该病突出的特点是患者血清中存在异常增多的单克隆蛋白（M蛋白），其在类别、亚类、H链、L链抗原结构等方面完全相同，但多无免疫活性，又称副蛋白。 本周蛋白（Bence-Jones protein）为过量合成的或型轻链，游离存在于血清中，可从患者尿中排出,一、多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，也称浆细胞瘤，因其引起骨破坏而得名，还经常伴有贫血，肾功能损害和免疫功能障碍。 发病机制：不明,临床特征（预后不良） 1、骨质破坏：骨

5、髓瘤C增生、浸润破坏骨组织骨质疏松、溶骨改变骨痛、骨折； 2、贫血：骨髓损害贫血、粒C和血小板，出血； 3、感染； 4、肾功能损害； 5、其他组织损害（NS,免疫学特征 1、血清中有大量的M蛋白，IgG30gL、IgA10gL、IgM10gL、IgD2.0gL、IgE2.0gL或尿中有本周蛋白（2.0g24h尿）； 2、骨髓中有大量不成熟的浆细胞（15%），组织活检证实有浆细胞瘤； 3、正常的Ig水平明显,诊断标准 免疫学特征3项中具备2项即可诊断；但IgM或IgD除具备免疫学特征1、2项外，还须有多处溶骨性损害。 确诊为多发性骨髓瘤后，还要进一步作免疫学检查分型。 MM不同类型 发生率IgG

6、型最常见（50%）、IgA型次之（约2025%）、IgD型少见（约12%）、IgE型、IgM型罕见,二、巨球蛋白血症,以分泌IgM的浆细胞恶性增殖为病理基础的疾病，病因不明。 临床特征 1、老年发病； 2、淋巴结-肝-脾肿大为其特征； 3、有不明原因贫血及出血倾向； 4、粘滞过高综合征,免疫学特征 1、血清中有单克隆IgM含量，一般10g/L，为其特点； 2、红细胞正色素性贫血、白细胞和血小板减少； 3、骨髓中有淋巴细胞样浆细胞浸润； 4、血清相对粘度，4； 5、本周蛋白尿（1030%患者可有，常为,三、重链病,是由于浆细胞发生突变和异常增生，致使血清和尿中出现大量游离的无免疫功能的免疫球蛋白

7、重链所导致的疾病。 根据重链的不同可进一步进行免疫分型，以、型为多见,四、轻链病,是突变的单克隆浆细胞产生大量轻链，血浆中轻链含量异常增加，增加的轻链从肾脏排泄或沉积于肾脏和其他内脏组织引起淀粉样变性。 临床特点 1、发病的年龄轻；2、以发热、贫血，严重肾功能损害（型）为特点；3、多数有溶骨性损害。4、有淀粉样变性,免疫学特征 1、血清中异常轻链水平，轻链蛋白/型比值明显异常，正常Ig水平或明显； 2、尿中和血清中可检出同类型的轻链片段； 3、本周蛋白尿,表1 四种浆细胞疾病的比较,疾病 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 重链病 轻链病,性别 男60% 男80% 男100% 男50,视力障碍,淋巴结

8、肿大 少见 多见 多见 多见,肝脾肿大 少见 多见 多见 少见,溶骨性改变 多见 少见 不见 少见,肝功能损害,M蛋白种类 IgG、A、D或E IgM 重链 轻链,诊断后平均生存期,2年 4年 1年,2年1年,五、良性单克隆丙种球蛋白血症,是指血清中出现高Ig水平，但无临床症状，往往因其他疾病就诊时发现血中有M蛋白，但其并不呈进行性增加。 约有14左右的良性单克隆丙种球蛋白血症在10年左右的时间里转变成恶性单克隆丙种球蛋白增多疾病，如果血中或尿中出现本周蛋白很可能是危险信号,表2 恶性与良性单克隆丙球病的鉴别诊断,恶性单克隆丙种球蛋白病 良性单克隆丙种球蛋白病,症状 骨髓瘤或淋巴瘤的症状 无症

9、状或原有基础疾病的症状,贫血 几乎都出现 一般无，但可因其他疾病而伴发,骨损害 溶骨性损害很普遍 除转移性骨疾病外不常见,骨髓象 浆细胞10，形态正常或异常 浆细胞10，形态一般正常,M蛋白 常高于20g/dl，随病情而增高 低于20g/dl，较稳定,正常Ig 降低 增高或正常,游离轻链 常出现在血清和尿中 一般呈阴性,第四节 免疫球蛋白异常增生常用的免疫检测,包括定性实验和定量实验，实验结果对于临床诊断与鉴别诊断、观察治疗效果和判断预后具有重要的临床价值,一、血清区带电泳,是测定M蛋白的一种定性实验，常采用乙酸纤维素膜和琼脂糖电泳两种方法。 M蛋白在电泳后出现于-区带中，不同类型的M蛋白电泳

10、后所处位置不同,正常人血清区带较宽而且着色较淡，扫描图显示一低矮蛋白峰。（图1-A） 单克隆丙种球蛋白增高时常在区，呈现浓密狭窄的蛋白带，经扫描显示为高尖蛋白峰（高：宽2：1）。（图1-B、C） 多克隆丙种球蛋白增高时，区带宽而浓密，扫描图显示为宽大的蛋白峰。 （图1-D） 低丙种球蛋白血症时区无区带。 （图1-E,注意区别： 1、溶血标本：血红蛋白形成的位区带。 2、陈旧血清：聚合IgG形成的近原位窄区带。 3、含类风湿因子的血清：位于区中间的细区带。 遇可疑情况应做免疫电泳等分析加以区别,二、免疫电泳,免疫电泳是将区带电泳和免疫双向扩散相结合的一项技术。 血清标本先行区带电泳分成区带，继而

11、用特定的抗血清进行免疫扩散，阳性样本的M蛋白将在适当的部位形成异常沉淀弧，根据抗血清的种类、电泳位置及沉淀弧的形状可以对M蛋白的免疫球蛋白类型和其轻链作出判定,一般多用抗IgG、IgM、IgA、和轻链等5种抗血清进行实验，用抗正常人血清作为对照。 M蛋白所形成的沉淀线或沉淀弧较宽，呈凸现出的弓形或船形。 （图2）（图3,注意： 1、抗原（血清）浓度过高，沉淀弧带靠近抗体槽，影响分析。 2、M蛋白的四级结构影响轻链抗原决定簇与抗体结合：在血清中加入2-巯基乙醇（10lml）处理。 3、轻链分子量小，扩散快，应每隔10分钟观察一次结果,三、免疫固定电泳,是血清区带电泳加免疫沉淀反应的一项定性实验。

12、是一种分类鉴定方法。 血清行区带电泳后，分别在电泳条上加入不同类型的单克隆抗体，相应的抗原将与抗体在某一区带形成抗原抗体复合物，经漂洗和染色可清晰地显示出抗原抗体反应带。（图4,四、血清免疫球蛋白定量,对免疫球蛋白及轻链作定量分析。 可用单向免疫扩散法（RID）、 免疫比浊法或 ELISA法。 若某一类型免疫球蛋白明显高出正常值，应考虑血清中有M蛋白的存在，应进一步作亚型分析及轻链检测,五、尿中轻链蛋白的检测,即本周蛋白。 1、加热沉淀法：PH5.0，40-60时发生沉淀，90-100时沉淀溶解。 2、免疫电泳 常用方法为直接定量测定，可对尿中和链作定量分析,六、免疫球蛋白增生性疾病的 实验检

13、测应用原则,当临床上怀疑浆细胞恶性病变时，按下列程序进行控制： 1、血清区带电泳分析发现异常球蛋白区带； 2、Ig定量检测或尿本周蛋白定性检测，为初筛试验； 3、对阳性者宜作免疫电泳或免疫固定电泳作分类鉴定,4、进一步作Ig的亚型定量测定和血清及尿中轻链定量及比值计算等测定作为确证试验； 5、良性与恶性区别：良性免疫球蛋白增生者，其轻链含量与重链一同，为1:1，比值无明显异常；恶性增生者轻链与重链比不一致，轻链比值也可发生异常改变； 6、还要结合骨髓和影像学、病理学检测作出正确诊断,掌握： 免疫增殖病的概念及分类； 免疫球蛋白病常用的检测方法（血清蛋白区带电泳、免疫球蛋白定量测定、免疫球蛋白的分类鉴定及其他检测方法）。 熟悉： 单克隆丙种球蛋白的临床免疫学特征 常见的免疫球蛋白增殖病 了解：免疫增殖性疾病的免疫损伤机制,正常人,白蛋白 1 2,IgG型浆细胞骨髓瘤,A,B,C,D,原发性巨球蛋白血症,多克隆丙种球蛋白血症,图1 血清蛋白区带电泳和扫描图谱示意图,E,低丙种球蛋白血症,图2 IgA型骨髓瘤免疫电