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文档简介

1、牙齿美白同意书客户姓名: 病历编号: 尊敬的客户:请您在做牙齿美白治疗之前认真仔细阅读以下内容:您想改变牙齿颜色且愿意接受牙齿美白剂的治疗;16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗;您愿意配合牙医专家为您制定合理完整的治疗计划。1.美白效果专业牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定的预测您的牙齿能够美白到何种程度，根据具体情况的不同，美白可能需要多次疗程，在咨询过程中，牙医会向您展示真实病例美白前后的照片，请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认美白方案，每位客户都因按牙医提出的治疗建议完成牙齿美白过程。2.潜在的问题与风险任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不

2、一的风险限制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险(即使有程度也非常的小)，但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，请仔细阅读以下信息，如果有任何疑问和质疑，请在签名之前和您的牙医确认:(1)牙齿的敏感:部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题，可能在齿科美白疗程中感觉到轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时已有敏感现象，请在治疗前告知牙医。牙医会根据你的情况调整美白剂的用量，以减少您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感现象。针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程前建议病人服用止痛药。在疗程中若您感到任何不舒服请通知牙医，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。牙齿美白后的轻微酸痛感通常在12-

3、24小时就会自动消除，请勿过多的紧张和担心。(2)牙龈和口腔组织不适:美白剂接触牙龈，引起牙龈轻微灼伤，一般这种损伤会在1-2天內会恢复，而不会有任何遗留问题:为此，我们会为您涂抹牙龈保护剂，暂时性的灼热也可能出现在疗程中，因哽液浸透保护屏障，此外，为了达到最好的美白效果，我们使用开口器撑开您的嘴唇，因此您可能感到轻微的不适，这类的不适在美白治疗结束后会消除。大部分病人在治疗过程中不会产生疼痛感，如果您的口腔有不舒服的感觉，请用温水漱口或告诉您的牙医。(3)部分人士因牙齿发育问题，美白后会导致牙齿原有不均匀颜色的色差加大，需采取多次美白改善或采用其它美容方式改善。(4)美白后牙齿颜色会在3-5

4、天后达到锁定状态，可能会与刚完成的效果有些许差异，请您谅解。注:补牙假牙贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过这种美白方法改变颜色，美白的结果和真牙颜色不同，我们将尽可能为您消除假牙上的斑点所以修复过的牙齿、假牙补牙填充物等，可能会出现美白后牙齿颜色与自然牙色不同。请在疗程进行前，和您的牙医讨论。3. 您的权益为了确保美白效果及维护您的健康，美白前请务必确认您的一次性美白剂包装未经开封。4、授权书本人在这份文件中提供的资料正确无误。本人已经详细阅读完并理解认可以上信息，对于该机构和其所提供的服务，本人已经有完全的了解，所有本人的疑问已获得该机构工作人员的完整回答，本人对所获得的信息和回答感到满意。如果您已经

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