深刻认识COPD急性加重

1、Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,深刻认识COPD急性加重,主要内容,Updated 2013,2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD急性加重的机制、定义及诊断 COPD急性加重的治疗目标,COPD急性加重的诱因和机制,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明

2、显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重,全身性炎症,支气管狭窄； 水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,x,x,慢性炎症基础上发生的急性炎症加重COPD急性加重机制,目前主要的关于急性加重的定义方法,基于“Event-Based（事件）”所定义的急性加重 基于“Symptom-Based（症状）”所定义的急性加重,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268,Event-Based”所定义的急性加重,此类定义方法较为直接，易于统计，常用于COPD的临床研究 （ 如ISOLDE/TRIS

3、TAN研究中将急性加重定义为“worsening of resp. symptoms requiring antibiotics or oral steroids”） 受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性 有研究发现，此类定义方法可能低估了COPD患者的急性加重频率,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268,现状: 有50%的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风险,Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422,50% 未向研究小组报告（未报告的急性加重

4、,现状：未报告急性加重的COPD患者症状发生情况不容乐观,Langsetmo L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:396-401,Symptom-Based”所定义的急性加重,通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268,优点,缺点,GOLD2011 COPD急性加重定义,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic O

5、bstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011,AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围,AECOPD风险评估的思考如果需要住院，则是严重的急性加重最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者为高风险患者,Wedzicha（国际著名的呼吸杂志Thorax主编，“急性加重女士” ），ERS 2012 会议上发表急性加重编案： “患者的病例报告中每年2次

6、或以上的恶化病史是否能精确的确定患者风险高呢？以前的加重病史是未来恶化风险的最佳预测因子，但我们现在知道COPD患者往往不会向医疗保健人员报告疾病加重情况，因此，任何一次急性发作史均应包括未经处理的情况。” “COPD患者急性发作入院与预后不良相关，因此，无论肺功能情况如何，任何一次住院均应自动将患者归为D类。,AECOPD风险评估的思考如果需要住院，则是严重的急性加重最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者为高风险患者,Suissa S, et al Thorax 2012; published online June 8. Lancet Resp Med.

7、Published online August 18, 2012,患者发生第一次急性加重住院后，COPD疾病可分为两个阶段。 第一阶段：稳定风险期。该阶段截止于第二次急性加重住院，两次急性加重住院的时间间隔较长，在此阶段，患者维持生存状态，根据患者自身情况，稳定风险期最短2年，一般约为5年； 第二阶段：快速进展期。从患者发生第二次急性加重住院开始，这一阶段疾病快速进展，重度急性加重频繁发生，6年期间可发生重度急性加重8次，在疾病的最后一年重度急性加重多达3-4次。 一旦发生第二次重度急性加重，之后再次发生急性加重的频率大大增加，时间间隔越来越短，因此延迟第二次重度急性加重非常重要,AECOPD

8、风险评估的思考,可以考虑问诊判断患者AE风险,是否有过住院？ 只要有一次住院就是高风险 是否有因症状加重在家无法忍受，去医院就诊2次？（或抗生素全身激素使用） 2次就是高风险,主要内容,Updated 2013,2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD急性加重的机制、定义及诊断 COPD急性加重的治疗目标,GOLD 2011:COPD急性加重的治疗目标,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstru

9、ctive Pulmonary Disease (Revised 2011,COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！ COPD急性加重期的处理 COPD急性加重的预防,COPD急性加重期的处理,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011,GOLD 2011:COPD急性加重的治疗目标,Global Strategy for the Diagnosis, Ma

10、nagement and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011,COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！ COPD急性加重期的处理 COPD急性加重的预防,COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用,炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。 COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。 只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重,SI Ren

11、nard, et al. Proc Am Thorac Soc2007;4;583 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,ICS有效预防急性加重,Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312,ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,LABA有效预防急性加重,Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312,LABA预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,SAL预防急性加重的原因,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：

12、786-796,现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于： 肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移 减少粘附分子表达 然而，更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞,既然单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗可能比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用,舒利迭: 双效协同，具有更广泛抗炎作用,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-743,29.36 (-57.8 -0.9,31.68 (-61.1 -2.3,支气管粘膜活检标本中 的CD8+T淋巴细胞,支气管粘膜活检标本中 的巨噬

13、细胞,舒利迭 -FP P=0.01,舒利迭 -安慰剂 P0.001,FP-安慰剂,舒利迭 -FP P=0.04,舒利迭 -安慰剂 P0.03,FP-安慰剂,FP=丙酸氟替卡松,53.4 (-96 -9,98.05 (-143.1 -53.0,44.67 (-90.0 1.6,20 0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160,治疗差异(95% CI,治疗差异(95% CI,40 30 20 10 -0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70,2.32 (-32.5 -27.8,舒利迭: 双效协同，具有更强的抗局部炎症作用,Bourbeau J, e

14、t al. Throax 2007;62:938-943,舒利迭治疗6月，显著减少急性加重中国注册临床研究,Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763,舒利迭治疗1年，显著减少急性加重欧洲注册临床研究,P 0.001 vs 安慰剂; P 0.002 vs 安慰剂,Calverley P.et al. Lancet 2003;361:449-456. Calverley PMA. Int J COPD. 2006;1(3):209-218,安慰剂,沙美特罗 50 g bd,氟替卡松 500 g bd,沙美特罗/氟替卡松 50/500 g bd,所有患者,FEV1 预计值50% 的患者,需口服激素的急性加重,需口服激素的急性加重,舒利迭治疗3年，显著减少中重度急性加重TORCH研究,Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789,VIVACE:舒利迭治疗44周，比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重,Kardos et al. AJRCCM 2007; 175: 144-9,中重度急性加重/年/患者,TORCH (FEV1 44% 预计值) and