糖尿病及其他冠心病等危症调脂治疗

1、糖尿病及其他冠心病等危症调脂治疗,中南大学 湘雅二医院 赵水平,CHD等危症,发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。 10年内患“硬性“（ 心肌梗死+ 冠脉死亡） CHD 20,冠心病等危症,动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病) 糖尿病 存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20,糖尿病对冠心病的影响,糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。 合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者,糖尿病作为冠心病等危症,10年内患CHD危险 20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心

2、肌梗死后死亡率高,7年心梗的风险糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病 = 糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234,Mukamal KJ, et al. Diabetes Care. 2001;24:1422-1427,0,1,2,3,5,6,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存比例,年,糖尿病对心梗后长期生存的影响,仅有MI,仅有DM,DM+MI,4,糖尿病患者心血管并发症影响因素,微血管病变与血糖升高程度明显相关。 大血管病变与血糖的关系尚不确定。 2型糖尿病发生前心血管危险增加。 2型糖尿病的早期

3、诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。 显然，糖尿病发生冠心病也是多因素所致,前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致,MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。 芬兰研究：2型糖尿病，TG升高、HDL-C降低是冠心病的主要预测因素。 UKPDS：最重要的一项研究,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS,19771991 2693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。 每3个月临床随访一次。 观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心

4、电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死,UKPDS终点结果,冠心病 280例（10.4%) 致死性或非致死性心肌梗死 192例(7.1%) 致死性心肌梗死 79例(2.9,多因素分析后危险因素模式,冠心病风险比估算,LDL-C 1mmol/L 1.57 (1.37-1.79) HDL-C 0.1mmol/L 0.15(0.08-0.22) SBP 10mm Hg 1.15(1.08-1.23) HbA1C 1% 1.11（1.02-1.20,述评,DM患者LDL 危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。 TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。 糖尿病患者冠心病的五大危

5、险因素：LDL-C ，HDL-C ，高血压，高血糖，吸烟,LDL-C浓度是糖尿病者冠心病的最强预测指标,Strong Heart Study对4549位受试者（包括2034例糖尿病患者）进行评估： LDL-C 10mg/dL，冠心病危险 12%。 HDL-C 10mg/dL，冠心病危险 22%。 Barbara V, et al. Arterioscler Thramb Vac Biol. 2000;20:830-835,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444,每10,000 人/年的心血管死亡率,糖尿病非糖尿病,总

6、胆固醇 (mmol/L,0,20,40,60,80,100,120,140,4.7,4.7-5.1,5.2-5.7,5.8-6.2,6.3-6.7,6.8-7.2,7.3,160,胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者,糖尿病时血脂代谢异常,TG升高，HDL-C降低 脂蛋白颗粒大小变化（小而密LDL、HDL） 脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL） 胆固醇逆转运障碍(CETP活性增强) 载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化,他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处,各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件，根据试验不同而存在差别,4S研究结果,4444名受试者中有202例糖尿病患

7、者 进行回顾性亚组分析发现辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心病事件的危险性达55%，较非糖尿病者更为有效,0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,4S研究: 糖尿病亚组总死亡率降低,存活比例,随机化后年,P=0.08,P=0.001,糖尿病，辛伐他汀,糖尿病，安慰剂,非糖尿病，辛伐他汀,非糖尿病，安慰剂,29,43,4S:糖尿病亚组主要冠心病事件减少,无主要冠心病事件比例,随机化后年,P=0.002,P=0.0001,糖尿病，辛伐他汀,糖尿病，安慰剂,非糖尿病，辛伐他汀,非糖尿病，安慰剂,32,55,Post-CABG: 积极强化降脂治疗在糖尿病亚组的疗效,明显进展移行术患者% 27

8、.043.30.4927.839.00.60 (0.20-1.19) (0.46-0.79) 血管移行术数量 1221041,2381,214 闭塞移行术患者 % 11.519.20.5410.416.00.61 (0.15-2.02) (0.41-0.92) 血管移行术数量 1221041,2381,214,治疗治疗,糖尿病非糖尿病,Hoogwerf BJ et al. Diabetes. 1999;48:1289-1294,相对危险 相对危险积极中度 (99% CI)积极中度(99% CI,心脏保护研究：糖尿病亚组研究,近 6000 名男性和女性糖尿病病人, 年龄 4080岁 1981 名

9、伴冠心病史 3982 名无冠心病史 随机接受辛伐他汀 40 mg 或 安慰剂 平均随访 5年 目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处 主要终点首次主要冠脉事件* 和首次主要血管事件,非致死性心梗或冠脉疾病性死亡 *主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 20

10、02;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016,对既往无心血管疾病的糖尿病患的作用主要血管事件,0,5,10,15,5年发生主要血管事件的病人百分比 (,危险下降 33% (p=0.0003,安慰剂,n=1455,13.5,n=1457,9.3,辛伐他汀,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016,0,5,10,20,25,基线 LDL-C3.0 mmol/L,

11、20.9,15.7,n=1207,n=1219,基线 LDL-C3.0 mmol/L 无心血管疾病,11.1,8.0,n=668,n=675,5年发生主要血管事件的病人百分比 (,危险下降 27% (p=0.0007,危险下降 30% (p=0.05,15,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016,基线LDL-C水平,安慰剂 辛伐他汀,解读,积极降脂对糖尿病患者有明确的益处。 糖尿病患者无论是否合并冠心病均可从降脂治疗中获益。 糖尿病合并冠心病后，发生心血管事件的危险性明显

12、增加,东西方人群存在明显差异，西方循证医学给予我们很好的参考，但不能完全照搬到东方人群,东方人群 (CCSPS,西方人群 (WOS 、TexCAPS、4S、CARE、LIPID,差 别,血脂水平,CHD发病率 死亡率,膳食,遗传基因,生活方式,中国冠心病二级预防研究 China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS) 糖尿病亚组分析,Zhao SP(赵水平), China Coronary Secondary Prevention Study (CCSPS). Xuezhikang, an extract of cholestin, reduces

13、 cardiovascular events in type 2 diabetes patients with coronary heart disease: subgroup analysis of patients with type 2 diabetes from China coronary secondary prevention study (CCSPS). J Cardiovasc Pharmacol. 2007 Feb;49(2):81-4,中国冠心病二级预防研究. 中华心血管病杂志2005年2月,33(2):109-115 CCSPS对合并糖尿病患者的干预结果分析. 中华心血

14、管病杂志2005年12月,33(12):1067-1070,研 究 设 计,双盲、随机、安慰剂对照试验 课题牵头单位：阜外心血管病医院 课题协作单位：全国19省市自治区66家医疗中心 观察病例:入选总病例心肌梗死4870例.其中同时合并糖尿病591例，对照组285例，治疗组306例 血脂康或安慰剂 0.6g bid 血清总胆固醇水平4.406.47mmol/L(170-250mg/dl)； 血清甘油三酯水平4.52mmol/L(400mg/dl) 随诊时间：平均4年，最长7年,糖尿病人群更易发生冠心病事件及死亡CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群事件发生情况比较,事 件 发 生 比 例 (,非

15、糖尿病人群,糖尿病人群,13.71,7.29,9.48,3.97,12.18,5.68,两组比较*P0.0001,CCSPS血脂变化 (随访3.5年时测定,调脂疗效确切 降低冠心病事件危险 45.1% 降低次要事件危险 31.1% 降低总死亡危险 33.0% 降低冠心病死亡危险 31.0% 降低急性心肌梗死事件危险 56.0% 降低PCI/CABG需求 33.3,CCSPS结果 (长期服用血脂康常规剂量的疗效,糖尿病属高危人群，治疗后获益更大CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群降低事件危险情况比较,危险降低率 (,非糖尿病人群,糖尿病人群,43.9,50.8,60.3,63.8,27.2,44

16、.1,30.2,44.1,CCSPS糖尿病亚组:长期服用血脂康的安全性,0.4019,8.50,26,6.67,19,BUN (ULN3,0.0711,6.86,21,2.46,7,Cr (ULN3,0.00,0,0.00,0,ULN10,0.00,0,0.00,0,ULN5,CK,0.6247,0.98,3,0.35,1,ALT (ULN3,例数,例数,p-值,治疗组(n=306,对照组(n=285,指标,糖尿病患者血脂干预研究结果(包括亚组,试验名称 干预药物 全部 糖尿病 例数 危险性 例数 危险性 一级干预 HHS 诺衡 4000 40% 135 60% AF/Tex 洛伐他汀 660

17、5 40% 150 45% DAIS 非诺贝特 300 40% 二级干预 CARE 普伐他汀 4159 22% 586 27% LIPID 普伐他汀 8232 15% 782 23% 4S 辛伐他汀 4444 32% 202 55% HPS 辛伐他汀 20536 24% 5963 22% CCSPS 血脂康 4870 45.1% 591 50.8,18,686例糖尿病患者的14项他汀随机对照临床研究的荟萃分析Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2008; 371: 11725,Statin therapy sh

18、ould be considered for all diabetic individuals who are at sufficiently high risk of vascular events,主要结果(一,43 年随访, 糖尿病患者发生3247例次主要心血管事件. 糖尿病患者LDL-C降低1mmol/L ，任何原因死亡减少9%，与非糖尿病者减少幅度（13% ）相似。心血管原因死亡减少13% (p=0008)；非心血管死亡无作用 。 糖尿病者主要血管事件减少21% , 与非糖尿病者相似,主要结果(二,糖尿病者心肌梗死或冠脉死亡减少 (22%，p00001)；冠脉重建术需求减少 (25%

19、， p00001),；中风减少 (21%， p=00002). 糖尿病患者无论是否合并心血管病，降低LDL-C的疗效类似。 他汀治疗1000例糖尿病坚持 5年，可预防42例 发生主要心血管事件,2008年1月荟萃分析一：他汀用于DM的荟萃分析：再次显示他汀在DM患者中的治疗价值,18686例糖尿病患者，来自14个他汀临床研究，平均随访3.4年,结果： LDL-C每降1mmol/L，全因死亡减少9%（P=0.02) 血管性死亡减少13%（P=0.001)， 非血管性死亡无显著变化 LDL-C每降1mmol/L，主要血管事件减少21% 心梗或冠脉死亡减少22% 冠脉血管重建需求减少25% 卒中减少

20、21%。 每治疗1000例糖尿病患者，可挽救42个生命 建议：所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应使用他汀,Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25,美国内科医师学会(ACP) 2型糖尿病患者的临床治疗指南,2型糖尿病患者，不论有无心血管疾病，均应接受降脂治疗（最好应用他汀类药物） 开始药物治疗的起始血脂水平和治疗目标值： 未限定 应接受至少一个中等剂量的他汀 开始他汀治疗的起始血脂水平以及治疗的目标水平应由医生和患者共同决定,Snow V, et al. Ann Intern Med. 2004:140:644-649,脂蛋白类型: 致动脉粥样硬化性脂质异常

21、(高TG, 低HDL-C, sLDL颗粒) LDL-C目标: 100 mg/dL 基础LDL-C130 mg/dL 大多数病人需服用降LDL-C药物 基础LDL-C100129 mg/dL 可考虑服用降LDL-C药物 基础TG: 200 mg/dL 非-HDL-C: 治疗的次级目标,ATP III : 糖尿病脂质异常,NCEP ATP III新补充 糖尿病患者LDL-C目标值,LDL-C70mg/dL,已有心血管疾病的糖尿病患者,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239,NCEP ATP III 新补充强调,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239,对于高危（包括糖尿病）和中等高危患者，LDL-C至少要比基线降低30-40,中国成人血脂异常防治指南（2007,LDL-C作为首要治疗目标