急性心肌梗塞的急救和现代治疗

1、AMI的急救和现代治疗,中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心血管病研究所 杨 跃 进 唐熠达,AMI的病理生理,冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,AMI诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG

2、改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,气胸CXR可鉴别 心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬 急腹症有腹部体征，ECG无变化,AMI的治疗-急救处理 AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）； 过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、

3、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）； 30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的5,AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量,AMI的治疗流程,一般治疗：CCU、镇痛、吸氧； 再灌注治疗 溶栓（IV）- r-tPA U.K r.S.K 急诊PTCA 药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂； 并发症治疗- 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞 梗塞

4、恢复期（出院前）的治疗 血运重建术（PTCA、CABG,一般治疗 立即收入CCU： 卧床休息 （PTCA者入导管室） 持续心电、血压监测 吸氧 建立IV通道 立即给予ASA300mg P.o PTCA再加抵克力得500mg P.o 氯吡格雷300mg P.o 做好溶栓或PTCA的准备工作 给予镇静、通便和半流饮食,镇痛 吗啡3mg IV，首选，10-15 可重复，总量15mg。 作用：镇痛抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐 NTG IV 10-20g/min，根据血压调整 剂量。 作用：抗心肌缺血止痛+降低LVEDP 40% 副作用：BP，RV MI时易发生 -受体阻滞剂：应早用，倍他乐

5、克、氨酰心安，P.o 或IV 作用：心肌耗氧 ，缩小MI面积、阻滞CA的不良作用， 抗心律失常，抑制重构。 副作用：窦缓、AVB和诱发心衰,AMI理想再灌注治疗和预后,迅速使闭塞的IRCA再通, 实现心肌完全再灌注 挽救缺血心肌、缩小梗塞面积； 能保护心功能，防止心室扩大和重塑， 预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好,冠脉再通治疗 恢复心肌再灌注的前提,溶栓治疗 急诊PTCA支架植入,溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80。 缺点： 有禁忌症； TIMI

6、 III级血流低，30-35； 再闭塞率高，约30； 出血并发症，颅内出血0.5-1.0,适应症 AMI伴ECG ST段上抬持续30 ,含NTG未恢复者； 年龄70岁； 发病12小时； 无溶栓禁忌症者,禁忌症-怕出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（160/110mmHg）； 半年内TIA或脑血管病发作史； 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者,溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶，上海） 其它如APSAC（茴香酰化

7、纤溶酶原链激酶激活剂复合物,溶栓治疗方案,U.K国家8.5攻关溶栓方案 溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血八项，ACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物； U.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕； 溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。 24小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否； 溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改50mg Qd，终身服药。 溶栓后监测ACT和出、凝血指标； 再通率约60-70,r-

8、tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179） 溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+肝素5000IU IV； r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt90 ； r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时（维持aPTT60Sec 左右）； 改皮下肝素7500IU Q12hr 5天； 术中注意事项和观察指标同上； 溶后45 -1Hr多能再通，再通率达80-85； 用量小、效果好，必要时还可用100mg； 对再闭者可再溶,r.S.K溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志 1999；27（3）：180-183） r.S

9、.K150万IU5GS100ml ivgtt(60 ）； ASA 0.3 Qd； 溶后12hr测ACT，ACT1.5倍正常值用肝素IH,否则不用； 再通率80； 过敏反应（寒颤、发烧和皮疹等，无休克）5.5%，低血压7.8%（下壁多），需处理,冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50以上； 出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内,并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%； 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：

10、SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致,溶栓治疗中的特殊问题 时间窗：AMI12hr，只要有胸痛，ST也应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间； 同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解并签字 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。年轻高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA,新型溶栓剂,r-PA(Reteplase) tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(

11、Staphylokinase) 尿激酶原（Pro-UK）或称： 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase,新型溶栓剂的特点,溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%） 60 TIMI III级血流率高 （50-55%对40-45） 90 再通率与rt-PA相当（80-85%） 出血并发症与rt-PA相当 国产制剂：葡激酶，高院长在组织做大规模 临床试验(十五攻关) r-PA(凯松)，正做二期临床试验,溶栓治疗的存在问题,再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050 禁忌症适合溶栓者仅50左右 出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1,急

12、诊PTCA支架(与溶拴相比的优点,冠脉再通率高，约90； TIMI III级血流率高达85； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少,急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析,直接PTCA优于溶栓治疗,急诊PTCA支架植入与PTCA对比,Zwolle研究 (n=227,STENTPAMI研究(n=900,CADILLAC研究(n=2655,可见，AMI原发支架植入又优于PTCA,急诊PTCA支架的缺点 时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 费用高,小剂量溶栓PTCA联合疗法,溶栓和PTCA的优势互补，使再通率90%, TIMI III级血流率80 PA

13、CT研究 60min造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率 挽救性PTCA 77 直接PTCA 79 Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88,从冠脉再通到心肌再灌注,IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保护MI区功能，降低病死率 IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心 肌再灌注 支架植入后，可出现血流受损（30%） IRCA再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全心 肌再灌注,评价心肌再灌注的指标,TIMI 血流(0、I、II、 III级) TIMI血流帧数 (TIMI Frame Co

14、unt，TFC ） 心肌显影 (Myocardial Blush) ECG上抬ST段回到等电位线 Doppler导丝血流频谱 心肌声学造影（Contrast Echo,TIMI血流与AMI病死率,通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注 TIMI血流(级) 流速 心肌灌注 30天病死率 0 无 无 9.8 I 无 无 9.8 II 慢 低 7.9 III 正常 正常 4.3,GUSTO Angiographic Substudy (n=2341,TIMI血流帧数(TIMI Frame Count, TFC,TIMI血流的定量指标 血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数 正常值： 全长 (cm

15、) 正常值(帧) 校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27,Gibson CM Circulation 1996;93:879-888,心肌显影 (Myocardial blush,评价心肌微血管的造影剂充盈和排空 直接反映心肌灌注 以TMP分级 心肌显影 显影排空 0 (-) 或 () (-) I + 造影剂滞留+ (至下一次造影) II + 造影剂滞留+ (下次造影时消失) III + 排空快，不滞留,TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial Blus

16、h,TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vessels,but myocardial perfusion takes place at the microvascular level, where the tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle,Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as a measure of m

17、yocardial perfusion,Myocardial Blush,Following contrast injection into the coronary arteries, there is late filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels,In order to visualize myocardial blush, it is important to

18、remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for routine coronary angiography,Mortality (,6.2,4.4,2.0,n=203,n=46,n=434,TMP Grade 3,P=0.05,n=79,5.1,Normal ground-glass appearance of blush. Dye mildly persistent at end of washout,Dye strongly persistent at end of washout. G

19、one by next injection,Stain present. Blush persists on next injection,No or minimal blush,TMP Grade 2,TMP Grade 1,TMP Grade 0,Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130,Doppler 血流频谱,通过血流速度，间接反映心肌灌注 CRF, 正常2.0,心肌声学显影,通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心 肌灌注好坏,ECG ST段迅速回落(ST resolution,间接反映心肌灌注好坏。 S

20、T段回落50%对 50%，在多因素分析中比TIMI血流 能更好预测死亡,影响心肌灌注的因素,微血管血栓栓塞(包括血小板聚集） 微血管痉挛 微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应） 微血管完整性破坏（Microcirculation Damage,改善心肌灌注的措施,机械措施：减少冠脉栓塞 直接支架植入(Direct Stenting) 远端保护装置 血栓旋吸术 药物保护 GP IIb/IIIa受体阻断剂 腺苷 (Adenosine) 中药 (通心络?)保护微血管,IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION ,27 vein grafts,Webb et al.

21、JACC 1999,DIRECT STENTING IN AMI,Comparison of three stenting techniques in acute MI angioplasty : 3 comparable groups 161 pts : balloon + stents 64 pts : direct stenting 23 pts : Reopro + balloon + stents Final TIMI flow rate was higher in direct stenting group (97% versus 87,B. Chevalier et al. Eu

22、r Heart J 1999; 20: 505,机械措施 （远端保护装置,球囊堵塞装置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保护钢丝( Guardwire， Medtronic) 滤过装置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除装置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-Sizer,SAFER TRIAL: MACE (SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized,住院期间 30天 保护钢丝组 （n=273) 8.8% 9.9% 非保护钢丝组

23、（n=278) 17.3% 19.8,Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90,Amann FW, Sutsch G. TCT 2000,Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center Experience,CTFC32.9 Blush 318.8,CTFC23.4 Blush 354.5,Note: CTFC of 21 denotes normal flow,Unprotected,PercuSurge Protected,Comparison of PercuSurge to histori

24、cal trial data - TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT Trials,THROMBECTOMY IN AMI,In case of large amount of thrombus (10% of acute MI has a 10 mm long visible thrombus) Angiojet (Possis*) has been used by Nakagawa et al. (AJC 1999) with a 93% rate of TIMI III flow X-szer (Endicor*) has recently studied by

25、Reimers et al. With a 92% TIMI III rate,药物保护,血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 阿昔单抗 (ReoPro, Abciximab) 腺苷 (Adenosine) 中药：通心络,IIb/IIIa受体阻滞剂,改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入时的再灌注 EPIC、PAPPORT和Neumann,通心络保护兔AMI 再灌注心肌损伤 和微血管的完整性,NO , ET 循环血内皮细胞计数(CBC) 心肌MDA , SOD , NOS 梗塞面积 梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微结构损伤轻,硝酸酯

26、 -受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂药,AMI药物治疗,硝酸酯 NTG、异舒吉、爱倍等； NTG ivgtt 10-20g/min 48小时，同时用口服制剂； 抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能； LVEDP 40、室壁张力 ，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生； 是AMI的必用药物之一； 副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI 时易发生,受体阻滞剂 -乐克、氨酰心胺等； 使HR、SBP和心肌耗氧量； 能缩小梗塞面积； 阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常； 改善血液动力学和心功能，抑制左室

27、扩大和重构（我们的实验室资料）； 改善预后； 无禁忌症，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而定）； 副作用；窦缓、AVB、使心衰加重,ACEI 包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利”类； 抑制循环和组织中的RAA系统活性； 扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能； 有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生； 大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后； SAVE研究显示，对LVEF40%的前壁AMI患者的死亡率19； AMI无禁忌症者，必须使用，且易早期用； 用量宜从小到大，渐增加到目的剂量，小剂量有效，大剂量更好； 副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好,血管

28、紧张素受体拮抗剂（ARBS,ARBS即“ 沙坦”类，包括氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）、伊贝沙坦（Irbesartan）、泰咪沙坦（Telmisartan）和肯迪沙坦（Candesartan）等 血管紧张素受体1（AT1）阻滞剂 在受体水平阻断Ang II的作用 能完全阻断RAA系统（包括经典和非经典途径） Ang II更易激活AT2，产生有利作用 能防治AMI的左室重塑（我们的实验研究） 无咳嗽副作用 临床上可作为ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治疗,抗血小板和抗凝 抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和脑卒中发生率25-50，所有患者都应使用；

29、ASA：剂量0.31周，再改50mg Qd，终身服用； 抗凝（肝素、LWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于IRCA再通或保持通畅，应常规使用,钙拮抗剂 硝苯地平在AMI时禁用，可反射HR，增加死亡率； 特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用合心爽； 镁制剂 在老年AMI不能溶栓或溶栓治疗未通者应用，能死亡率； 对并发室性心律失常者可用。 GIK 理论上对稳定心电有益； 对未溶栓或溶栓未通的患者，可能有害，因为大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰； 对已再灌注的患者有益与否，待临床试验验证； 目前，不应常规应用，研究应用时，也应严格控制液体入量，否则可能有害,AMI并发症的治

30、疗,心律失常 室性心律失常 PVCs（频发、成对、多源、R on T）：-受体阻滞剂、 利多卡因、胺碘酮 VT：心室率快（150bpm），BP：同步直流电复律 （100-150ws）；心室率慢者（150bpm）， BP 正常：利多卡因、普鲁卡因酰胺、大仑丁、胺碘 酮，必要时电复律 Vf：非同步除颤（200-300ws）、去除诱因（缺血、高钾 、低钾、酸中毒、洋地黄中毒等）；反复Vf，可 给肾上腺素1mg、嗅苄胺250mg IV 或胺碘酮75 - 150 mg后再除颤。再不成功，心肺复苏 室性加速性自主心率：是再通的标志，观察或阿托品、利多卡因,室上性心律失常 窦速：有心衰，治心衰； 无心衰，-

31、受体阻滞剂； 与发热、疼痛有关者，对因治疗。 PACs：与心房内压有关，常伴有心衰，易产生AF、Af，本 身不必治疗，观察。 AF、Af：多见于心衰患者，预后不佳； Hr150bpm, 血液动力学不稳定：同步电复律（50-100ws）； Hr150bpm, 血液动力学稳定：控制心室率。 有心衰：西地兰IV、胺碘酮； 无心衰：-受体阻滞剂、胺碘酮。 交界区心律失常：下壁AMI多见，不必处理； 心率慢，如洋地黄中毒，对因处理,缓慢心律失常 窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品0.5- 1mg IV；若伴BP，升压后窦缓可消失。 AVB：I、II-I型AVB ：观察； II-II型、IIIA

32、VB：临时起搏。 束支阻滞：新发单束支阻滞P-R延长 观察 原有双束支阻滞 P-R正常 新发双束支阻滞 易发生完 新发三束支阻滞 全AVB,应 CLBBB与CRBBB交替 临时起搏,低血压 多见于AMI早期，下壁MI多见； 原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射） 低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、 气胸、肺栓塞等； 急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重复一次； 多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升压； 血压很低者(60/?mmHg）可先推多巴胺 5- 10mg，然后ivgtt； 扩容：适用于IPW 、RV MI伴低血压患者； 用生理盐水、糖

33、盐水和林格氏液等. 治疗心源性休克或肺栓塞等症,心力衰竭 是大面积MI后左室重构和扩大，或大面积心肌缺血的结果； 原因是收缩功能衰竭，有舒张功能异常因素的参予； 血液动力学属Forrest II型（CI2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）； 表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音； 床旁X线片：肺水肿征象； 治疗原则PCWP，SV和CO； 用药：利尿、扩血管、强心剂,心衰的治疗措施 取坐位，减少回心血量 吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症 吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量15mg， 减轻肺水肿有特效 机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻

34、肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静 利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水肿,血管扩张剂：扩V降低PCWP 减轻肺水肿； 扩A 降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠：10-20g/min ivgtt，根据血压渐加量， 使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受体阻滞剂。 强心：用于上述仍不能控制的心衰， -受体激动剂 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用,其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“ 大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。 血液超滤：对肾衰无尿者可使用,心源性休克 多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积