多系统器官衰竭2013

1、多系统器官衰竭,Maltiple System Organ Failure (MSOF,内容,概述 病因 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则,多系统器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF,概述 定义：严重感染、创伤、烧伤、休克、重症胰腺炎时24小时后序贯性出现两个或两个以上系统、器官衰竭,大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击,多个器官系统受累，目前多个名称通用，MSOF=MOF=MODS,概述,多器官功能障碍综合征（ multiple organ dysfunction syndrome,MODS) 定义：严重感染

2、、创伤、烧伤、休克时, 短时间内序贯性出现两个或两个以上器官功能障碍以致机体的内环境需要通过干预才能维持的综合征。而非器官的衰竭，死亡率：4096,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF,1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合

3、征,MSOF是当今医学研究重大课题，为什么,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿,2个 60% 41% 67% 63,3个 85% 59% 80% 79,4个 100% 100% 100% 100,概述 定义 诊断标准,肺衰竭（呼吸衰竭） 发生ARDS 进行性呼吸困难和紫绀 PaO250mmHg 必须借助人工呼吸器维 持通气,PEEP=5cmH2o,FiO20.40,概述 定义 诊断标准 肾衰竭,血清肌酐177mol/L 血清尿素氮18mmol/L,概述 定义 诊断标准 肝衰竭,出现黄疸或肝功能不全 血清总胆红素34.2mol/

4、L GPT、GOT、LDH、AKP在正常 值上限的2倍以上,概述 定义 诊断标准 胃肠衰竭,发生应激性溃疡 溃疡出血600ml/24h,概述 定义 诊断标准 心功能衰竭,突然发生低血压 心脏指数1.5L/min.m2 对正性肌力药物不起反应,概述 定义 诊断标准 凝血系统衰竭,血小板50109/L 凝血酶原时间延长为正 常值的2倍以上 纤维蛋白原200mg/dl 血中出现FDP,概述 定义 诊断标准 内分泌衰竭,糖尿病，空腹血糖：7.5mmol/L以上 肾上腺皮质功能减退,概述 定义 诊断标准 中枢神经系统衰竭,中枢神经系统功能紊乱 反应迟钝或昏迷 GCS评分,概述 定义 诊断标准 新陈代谢变

5、化 高分解代谢,全身氧耗 组织摄取氧能力 能量消耗,概述 定义 诊断标准 新陈代谢变化 高分解代谢 高动力循环,心输出量 外周阻力,概述 病因,大手术和严重创伤 严重感染 内毒素起重要作用 休克,发病形式与分类,1. 单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起,2. 双相迟发型（继发性）： 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS,2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官,3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔,4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致， 病理变化没有特异性,

6、5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高,6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗， 不会转入慢性阶段,多系统器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF,概述 病因 发病形式与分类 发病机制,发病机制 失控性炎症反应 全身炎症反应综合症（SIRS） 代偿性抗炎反应综合症（CARS） 细菌和内毒素的作用 缺血和再灌注损伤,正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡 状态，任何原因导致该平衡失调，都可能引 致失控性炎症反应发生,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛

7、损伤,SIRS：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应,发病机制 失控性炎症 SIRS,中性粒细胞产生的介质,氧自由基 溶酶体酶 花生四烯酸代谢产物（LTS、PGS等,发病机制 失控性炎症反应 SIRS,中性粒细胞产生的介质 单核巨噬细胞产生的介质,趋化物质 IL-1 TNF,PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,发病机制 失控性炎症反应 SIRS CARS：感染、创伤导致免疫功能、容易招致感染的内源性抗炎反应,内源性抗炎介质,IL-4、IL-10、IL-11 可溶性TNF受体 转化生长因子 抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染,总之，在MSOF的发生过程中，内毒素是重要的触发剂

8、，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用。有人认为，MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果,因此，机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MODS；又可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症sepsis，导致MODS,发病机制,其他导致器官功能障碍的因

9、素 1、器官微循环灌注障碍 2、代谢紊乱 3、自由基损伤 4、肠道在MODS发病中的关键作用,发病机制 细菌和内毒素的作用,内毒素来源 感染 肠道,发病机制 细菌和内毒素的作用,内毒素来源 感染 肠道,发病机制 肠屏障功能障碍及细菌移位,肠道细菌和内毒素移位的机制,1.肠道菌群失调 2.肠粘膜屏障功能破坏 3.机体免疫防御机制受损,小肠微绒毛的血管支配示意图,发病机制 肠屏障功能障碍及细菌移位,内毒素来源: 感染、肠道,肠道细菌和内毒素移位的机制,内毒素的作用,1.直接毒性作用 2.诱导炎症介质释放,发病机制 器官缺血和再灌注损伤,创伤、失血、休克,器官血流减少,组织缺血缺氧,器官组织损伤,复

10、苏,血液再灌注,烧伤患者血中SOD的含量,缺血缺氧 再灌损伤 内毒素等,线粒体结构 和功能受损,生物氧化 障碍,NAD+ NADH,三羧酸循 环受阻,ATP产生,发病机制 失控性炎症反应 细菌移位和内毒素的作用 器官缺血和再灌注损伤,创伤 感染 休克,多个系统 器官衰竭,多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF,概述 病因 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化,系统器官衰竭与机能代谢变化 系统器官衰竭的发生率和次序 发生率,系统器官衰竭与机能代谢变化 系统器官衰竭的发生率和次序 发生率 发生次序,Goris: 肺、肝、心、血液、肾、胃

11、肠,Fry: 肺、肝、胃肠、肾,系统器官衰竭与机能代谢变化 系统器官衰竭的发生率和次序 衰竭系统器官的机能代谢变化,肺衰竭 肝衰竭 肾衰竭 胃肠道衰竭 心功能衰竭 凝血系统衰竭,多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF,概述 病因 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则,防治原则 及早防治病因 预防缺血-再灌注损伤 阻断炎症介质的作用 支持疗法 改善器官功能,MODS的预防,最好的处理方法是预防，原则是： 降低致病因素的严重性； 早期减轻炎性反应的程度； 正确复苏、消减感染灶； 避免手术及药物处理失当； 纠正原有的器官功能障碍

12、和营养不良,早期有效的止血，清创及骨折固定。 严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠 梗阻腹膜炎等的正确处理。 腹腔内隐性感染病灶的清除。 避免手术操作上的失误。 正确的施行手术治疗,维持正常的胃肠道功能 提供足够的氧供和营养物质。 早期口服饮食。 慎用H2阻滞剂。 合理使用抗菌素。 选择性肠道制菌（SDD,要贯穿在外科治疗与护理的全过程。 特别注意医院内感染。 必要时联合使用抗生素。 未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道。 一个未引流的脓肿可以导致MODS,预防和控制感染,一般的监护和治疗,各项生理指标的监护； 发现和控制病原、努力寻找隐性感染灶、合理应用抗生素； 适当利尿预防肺水肿； 有效供氧

13、、保障VO2-DO2相适应,对抗炎性反应,抗内毒素和炎性介质的多种抗体（如抗脂质A及抗内毒素多克隆抗体)、免疫球蛋白单抗等。 免疫学治疗药物,如抗TNF抗体、IL-I受 体拮抗剂等（抗炎性介质）。 可能是理想途径，但仅早期有效,营养支持,MODS病人的代谢特征。 减轻炎性反应亦是营养支持目的之一。 不要给予过高的能量和其它营养物质。 中链脂肪乳和特殊氨基酸的应用。 尽早施行胃肠内营养,器官功能支持,因无特效治疗，支持是最基本途径。 循环及心脏支持保证组织灌注。 肺的支持：保持呼吸道通畅，必要时行机械通氧,保证气体交换。预防肺水肿。 肾：保证足够的血流量，维持尿量在30ml/h 以上，避免使用肾毒素药、必要时透析。 其它如肝、胃肠道及血液系统的支持,影响预后的其它因素,器官组合：肾、心34%死亡，呼吸、肾49%， 心、神经76%。 原发病：内科性外科性 致免疫抑制疾病，如肝硬化、恶性肿瘤。 年龄及原有器官损害，65岁以上比年青人 高20,主要原则：保证气体交换，控制出血，减少休克的 深度和时间，改善微循环和减少缺血再灌注损伤。 复苏是否足够，一般生理指标不能反映器官（特 别是内脏）微循环不足，乳酸水平及胃粘膜内 PH(