发育性髋关节脱位

1、发育性髋关节脱位,发育性髋关节脱位的内容,1.基本概念,2.疾病概述,3.临床表现及检查法,4. 不同年龄治疗方案的选择,发展史,klisic于1989年建议使用ddh（developmental dislocation of the hip），因为该病呈现一种动态发育异常，可能会随着婴儿生长发育好转或加重，因此脱位并不真正是先天性的,congenital dislocation of the hip,基本概念,1.perkin象限,perkin象限：两侧髋臼中心（y形软骨）连一直线，称为h线，再从髋臼外缘向h线做垂线（p），将髋关节分为四个象限,髋臼指数： 从髋臼外缘向髋臼中心连线与h线相交

2、所形成的锐角。（2025），步行后减小，12岁时15,基本概念,ce角：中心边缘角，即过股骨头中心点的yy”垂线，髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角，正常25。髋臼发育不良或半脱位 (20,shenton线：正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连在一个抛物线上。脱位时此线消失,基本概念,ahi：髋臼对股骨头的覆盖情况。ahi=a/b100.正常值8385,a 股骨头内缘至髋臼外缘距离 b 股骨头最大直径,疾病概述,1.先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。2.遗传因素：20%家族史，80%为第一胎。3.内分泌因素：8090%女孩，我国男：女=1:4.75，雌激素。4.胎位：臀位产=10

3、头位产，剖腹产阴道顺产。5.生活习惯、环境因素：背背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高,病因分类,病例展示,a 右髋关节脱位、左髋发育不良,b 双髋关节半脱位,注：髋关节半脱位，即不是发育不良导致的 结果，也不是髋关节脱位的过渡阶段，而是独立类型，可长期存在,脱位分度,股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平,股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上缘部位,股骨头位于髂骨翼部位,度,股骨头位于骶髂关节水平,脱位分度,a 双侧髋关节度脱位,b 右侧髋关节度脱位,脱位分度图示,ddh的tonnis分型,度为半脱位，、度为全脱位,临床表现及检查,患者的体征取决于年龄以及脱位类型。 新生儿期检查方法 1.

4、外观、皮纹 大小腿与对侧不对称，臀部宽， 腹股沟褶纹不对称，患侧短或消失。臀部褶纹 不相同，患侧升高或多一条，下肢短缩，外旋。2.股动脉搏动减弱。 3.allis征或galeazzi征 新生儿平卧， 屈膝85 90 ，双足平放床上，两踝靠拢， 双膝不等高,4.barlow试验(弹出试验) 患儿仰卧，双髋双膝屈曲90 ，拇指于小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，去掉压力，股骨头自然弹回髋臼内。 5.ortolani征（外展试验） 患儿仰卧，双髋双膝屈曲90 ，双手握住双膝同时外展、外旋，正常膝关节外侧面可触及床面，外展受限而膝外侧面不能触及床面为外展试验阳性。外

5、展至一定程度突然弹跳，则外展可达90 ，称ortolani征阳性，是最可靠体征,临床表现及检查,较大儿童的检查：除上述allis征及外展试验尚需以下检查。 1.跛行步态 单侧脱位跛行，双侧脱位鸭步，臀部后突。 2.套叠试验 平卧，屈髋屈膝90 ，一手握住膝关节，一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，向上提可感到股骨头进入髋臼。 3.nelaton线 髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为nelaton线 ，脱位时大转子在此线之上,临床表现及检查,临床表现及检查,4.trendelenburg试验（特伦德伦堡步态）小儿单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地。正常站

6、立时对侧骨盆上升，脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降,影像学检查,1.超声：小于6月龄者因髋臼和股骨头主要为软骨，x线平片不能显示，超声可做形态学评估。优点：追踪髋关节的发育情况，减少排x片的次数，早期发现治疗失败的病例。缺点：费用高，可行性有限，特异性和敏感性差，可能造成对正常髋的过度治疗。 2.x线：股骨头近端骨化中心出现（46月龄），即可推荐。 x线检查是明确诊断的最简便而有效的方法，并且可以观察病变程度及髋臼和股骨头的发育情况,3.mri：能够观察髋关节内的软骨：股骨头软骨及髋臼软骨、圆韧带、盂唇等的情况。 4.ct: ct平扫+三维重建，形态学，三维结构，前倾角，颈

7、干角,影像学检查,治疗方案,治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的髋关节功能,保守治疗,出生6个月,718个月,治疗黄金时段，依从性好，并发症少,闭合复位，人类位、蛙式位石膏固定,18个月-8岁,2岁以内仍有可能试行闭合复位，但多数患儿需切开复位及截骨术。目前，国际通用的一期手术治疗；切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术,8岁以上,手术治疗,治疗方案,出生至6个月,pavlik吊带:适应症：新生儿期髋关节发育不良，16个月髋关节脱位或半脱位。如ortolani征阳性，pavlik吊带维持髋关节屈曲100110，外展2050。24小时维持。禁脱位动作（包括检查）。定期b超检

8、查，间隔12周。动态调整吊带，治疗13周患髋稳定，继续穿戴6周。然后使用外展支具至髋臼指数20。禁忌症：主要肌群失衡，关节僵硬，关节松弛征；吊带治疗34周，髋关节未能复位者。并发症：股骨头缺血坏死（髋关节过度外展）、向下脱位或股神经麻痹（过度屈曲）、臂丛神经麻痹、皮肤感染,7-18个月,闭合复位+内收肌松解切断+蛙式石膏固定术： 全麻后在c臂透视下行髋关节透视，将股骨头复位至髋臼内，内收肌切断后将髋置于外展位，保持股骨头不脱位，于髋关节外展90，屈曲100的位置给予石膏固定治疗,闭合复位石膏固定,固定时间： 蛙式位三个月 内旋外展位三个月 内旋外展位（解放膝关节）三个月,7-18个月,8岁以内

9、,手术治疗：方法很多。 salter截骨术 pemberton截骨术 steel截骨术 ganz截骨术 dega截骨术 chiari截骨术 造盖术,如何选择骨盆截骨术的术式,术前应了解的情况： 1、双髋x线平片、ct及三维重建; 2、测量：髋臼指数、ce角、前倾角、颈干角、脱位的高低； 3、股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死； 4、髋关节活动度； 5、复位的难易程度； 6、正确估计头臼之间的关系； 7、髋臼与股骨头、颈的塑形能力：5岁以下塑形能力强，8岁接近极限,仔细分析髋臼和股骨头的病理形态以及相互关系，不单纯以髋臼的指数大小为指证，髋臼浅且陡直，真假臼延续无明显界限。 臼大头小型适于deg

10、a截骨术或者pemberton截骨术； 髋臼短而浅但股骨头相对较大适于三联截骨术、chiari截骨术,如何选择骨盆截骨术的术式,术前准备： 牵引 or 不牵引,北美儿童矫形外科学会的调查显示95的专家主张使用牵引。 一般认为，术前骨牵引可以减轻软组织挛缩，降低股骨头的位置，有利于手术复位和保全手术后关节功能。但术前骨牵引造成的住院天数及费用增加却未引起足够的重视，其效果也少有评价报道。 1.儿童髋关节脱位的治疗采用或不采用术前骨牵引总体疗效无明显差异1。 2.一期联合手术没有术前牵引治疗年龄较大的孩子ddh是有效的,并且有较低的并发症率,但牵引与不牵引放射学没有差别2。 牵引尤其是骨牵引不适宜

11、需要股骨短缩的年长儿童，因为牵引和股骨短缩的目的都是将向外上方移位的股骨头牵拉到髋臼或髋臼以下水平，以得到轻柔髋关节复位的目的。 第七届全国小儿骨科学术会议制定的ddh治疗指南：术前不需要牵引,1.杨杰, 陈博昌, 冯林, 术前骨牵引在大年龄儿童髋关节脱位手术治疗中的作用研究. 临床小儿外科杂志, 2008(4): 第43-45页. 2.tezeren g, tukenmez m, bulut o, et al., one-stage combined surgery with or without preoperative traction for developmental disloca

12、tion of the hip in older children. j orthop surg 2006.14(3): p. 259-64,髋关节周围截骨术(pemberton,pemberton适应症： 1、2岁以上到y形软骨未闭合前均可采用此手术； 2、髋臼严重发育不良或较重发育不良，头臼仍相适应、髋臼角小于50度； 3、此术式改变髋臼前外侧方向、影响屈曲功能，术后最多屈曲120度。故术前髋关节活动度尤其屈髋活动要好。 4、此术式改变髋臼方向、臼容积变小，使得股骨头不能中心复位。故头臼不称、头大臼小者不适宜,salter截骨术,适应症： 1、年龄：1.56岁；青少年半脱位。 2、髋臼指数

13、少于40度（salter截骨只能矫正15度）。 3、关节活动正常，尤其屈曲活动,chiari骨盆内移截骨术,适应症： 1、适应于大龄（7岁以上）、髋臼指数较大的髋关节脱位。 2、股骨头大，髋臼小，头臼不称不宜salter截骨的7岁以下患者。 3、其它术式失败者,手术技巧： 1、切口：改良smith-peterson,切开缝匠肌和阔筋膜张机间的深筋膜，保护股外侧皮神经,l”形切开关节囊,chiari骨盆内移截骨术,在髋臼上缘，关节软骨上方15mm处向内上15倾斜插入骨刀 2.截骨线起点尽量靠近髋臼的上缘，切勿过高以避免出现台阶，也不能过低而损伤头臼,用撑开器在前面撑开截骨面,chiari骨盆内移截骨术,股骨头及髋臼内移,自髂嵴外上边缘穿过截骨线向髋臼上缘钻孔,chiari骨盆内移截骨术,手术技巧,3、截骨线要有向下10度的倾斜，这样内移后截骨近端形成屋檐状，增加股骨头的覆盖； 4、注意：截骨宜用骨刀，以呈现弧形。不能用线锯。 5、坐骨切迹的内外侧均应以骨