老年危重患者容量管理ppt课件

1、老年危重患者容量管理,中国已进入老龄化社会,截止2015年，我国65岁及以上人口数量达到1.38亿，占比超过10,老化对容量调节的影响,机体组成：体内含水量总量减少占45%(成男60%成女50%) 循环系统：心搏出量减少4050% 泌尿系统：肾脏清除率减少4050% 激素系统：肾素活性下降，醛固酮生成减少 多脏器功能减退,合并内科疾病（老年人常见疾病,肺部疾病 14,脑血管疾病 13,恶性肿瘤 8,帕金森4% 风湿病3% 肾病3,营养不良 58,心血管疾病 24-26,老年人,认知缺损 24-38,糖尿病 9,多脏器病理改变,老年人容量调节影响,老年患者对容量变化的耐受性下降，所并发的心、肺、

2、肾以及脑部疾患进一步缩窄容量的可调节窗 体液过多 体液不足,骨科住院患者老年人增多,65岁以上老年人每年约30%发生跌倒，其中20-30%会发生髋部骨折等中度的创伤,老年骨折是生命中最后一次疾病！ “死亡骨折,病例,基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院 入院诊断：左股骨粗隆间骨折 既往史：脑梗死，双下肢肌力下降约3年，但可扶拐移动：心律失常约20年 生命体征：T 38.9 C，RH 84次/分，R 30次/分，BP 121/86mmHg，SPO295% 检查检验：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流； 生化：白蛋白 27.8g/L； BNP：79ng/L PH 7.5，PO2 65mmHg，P

3、CO2 28mmHg,患者诊疗过程,诊断为急性左心衰,出入量情况（入院至发生心衰前,出入量情况（入院至发生心衰前,5633,16日共出入量=+4268（心衰前）+ 5503（心衰后）= 1235,正常成人体液平衡表,体温升高1.0C 皮肤蒸发0.3L/d,体液容量及其血液量,体液容量： 男性：60 % 女性：50 % 老年人：45 % 患者体液量： 600.45=27L,人体血量： 血液占体重7-8 % 患者血液量： 607 %=4.2L,影响体液分布因素,晶体渗透压-小分子物质构成 -正常体液渗透压为290-310mOsm/L； -90-95晶体渗透压（K+、Na + ）不能自由透过细胞膜；

4、 -水分子、Glu、尿素可以自由通过 -细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； -细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压 低钠性水肿 细胞内水肿,胶体渗透压-大分子（10000道尔顿） -晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； -胶体物质不能通过血管内皮间隙； -血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） -胶体渗透压阻止血管内液体向组织转移 低蛋白性水肿 组织间隙水肿,影响体液分布因素,静水压 -液体对周围组织的压力 -心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）； -静水压促进血管内液体向组织转移 心衰性水

5、肿 组织间隙水肿,影响体液分布因素,晶体渗透压 胶体渗透压 静水压增高,影响体液分布因素,输液的种类,晶体,胶 体,糖及水,血制品,生理盐水 林格液,白蛋白 血浆,全血 血细胞,葡萄糖,人工胶体,天然胶体,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,液体种类的选择,不同类型液体的功效 -等张盐液用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限； -高渗盐水用于有细胞水肿，如脑水肿 -胶体液对维持血管内容量具有重要意义 -葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态,晶体液作用,扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率,生理盐水（等张液） Na 150mmol Cl 150mmol -大量输入高氯性酸

6、中毒 -输入后30分钟内达到平衡 -1/4留在血管内，3/4在细 胞间隙，不进入细胞内 -血浆增容率25,平衡液（等张液） -电解质浓度/酸碱度/渗透压及缓 冲碱均与细胞外液相近 -输入后30分钟后达到平衡 -仅20-30%存在血管内 -为补充流失的血容量，需输入 45倍的液体，增加组织水肿， 肺水肿和颅内压风险,晶体液作用,高张晶体液 -3-10%生理盐水 -增加有效循环血量的效率高，维 持时间较长，约2小时 -降低脑损伤患者的颅内压 -增肌心肌收缩力、改善微循环 -缺点：电解质紊乱 -适应症：低血容量状态 脑水肿高危患者,葡萄糖液 -快速达到细胞内外平衡 1000ml输入后 700ml进入

7、细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 -葡萄糖溶液没有扩容作用！ -补充水分 -补充能量 -作为溶媒,分子量10000道尔顿） 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 有不良反应发生,胶体液作用,常用胶体液组成成分,增加血浆容量 -消除组织水肿 -营养,白蛋白的扩容作用,输入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？ 3.5%（X+50）=20%50 X=236ml 血浆白蛋白浓度越低，增容量越多,患者大概4000ml血。输10g白蛋白大概能提高血浆白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢,输30g20%白蛋白能扩容1000ml以上,

8、患者出入量成分,术后3-10日患者出入量：+4977ml -晶体液、葡萄糖、水2727ml -红细胞12u，血浆600ml，白蛋白150ml（30g），共2250ml,晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？ -30g白蛋白相当于多少液量？ -为什么补充白蛋白时要同时给与利尿剂,正常成人每日体液平衡表,摄入水（ml/d） -饮水1000-1500 -食物700 -内生水300 基本2.0-2.5L/d,排出（ml/d） -尿1000-1500 -粪150 -皮肤500 气道350 基本2.4L/d,体温升高1.0 C皮肤蒸发0.3L/d,记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录,认识心衰的早

9、期症状,肢体肿胀 -消化道症状 -呼吸道症状 -监测BNP,心力衰竭的临床表现,慢性左心衰-肺循环淤血 呼吸困难 咳嗽 咳痰 咯血 疲倦 乏力 头晕 心悸 尿量变化及肾功能损害 脉快 肺部湿啰音 左下肺密度增高影,心力衰竭的临床表现,慢性右心衰-体循环淤血 消化道症状：腹胀 纳差 恶心 呕吐 呼吸困难 水肿 颈静脉充盈 怒张 肝肿大 压痛,心力衰竭的临床表现,急性左心衰-肺水肿 呼吸困难 咳嗽 咯粉红色泡沫样痰 烦躁不安 大汗淋漓 皮肤湿冷 面色灰白或紫绀 肺部听诊湿罗音和哮鸣音 心率快 高血压,心力衰竭变化情况,慢性左心衰 慢性右心衰 急性左心衰 咳嗽咳痰 肢体肿胀 呼吸困难 腹胀 不能平卧

10、,心衰标志物,心衰标志物：B型利钠肽（BNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。 其临床意义如下：心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP400ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90,分析患者发生心衰的原因,老年患者对容量变化的耐受性下降，心、肺、肾功能进一步缩窄容量的可调节窗 出入量失衡没有得到关注 输入血液、血浆致使循环血量持续增多 输入白蛋白隐性增加血容量 心功能不全既是原因，也是必然结果,什么是容量管理,对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理,容量管理,输入液体（量）（成分）（速度） 输入白蛋白后给于利尿剂 观察记录累积出入量 观察患者心衰症状 中心静脉压（CVP） 动态测