护理人员职业暴露改后

1、护理人员职业暴露与安全防护,前言,医学科学的发展与各种诊疗技术的推广，近几年来新的化学药物的广泛应用，医务工作者常暴露于多种职业危害因素中，临床护士因与患者和污染物品直接接触的机会较多，发生职业暴露的几率也较大。从而威胁着护理人员的身心健康,提 纲,职业暴露防护与标准预防,一、职业暴露的概念,职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被患者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜，或被患者血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤或黏膜，而有可能感染血源性传染病的情况,二、职业暴露分类,物理性职业暴露,锐器伤,锐器伤是一种皮肤深部的足以使受害者出 血的意外损伤，针刺伤是最主要的锐器伤。 健

2、康的医务人员患血液传播疾病80%-90%是由针刺伤所致，其中护士占80,锐器伤,国外针刺伤的流行概况： -2003年美国疾病预防控制中心(CDC)监测报道：每年至少发生100万次意外针刺伤，引起20余种血源性疾病的传播。 -截止到2000年底美国医务人员中已有57人被确诊为感染了HIV，其中护士24人。 -CDC统计美国每年因针刺伤感染HBV者中，有100200名医务人员死于乙肝病毒感染。感染危险性排列依次为：护士、妇产科医生、外科医生、病理科医生、牙科医生等,锐器伤,1999年在对长沙市的几大医院的441名护理人员调研中发现，在一年内有83的护士被利器刺伤1339次，平均每人每年3次。 北京

3、地坛医院艾滋病专科22名医护人员，在1990-1999年间，即使在十分小心的情况下，仍有5名医护人员被污染的器械划破手套而损伤皮肤，幸运的是未造成HIV感染,锐器伤,国内护士针刺伤的流行概况： 2003年毛秀英等对1075名护士的问卷调查报道针刺伤率为80.6%，年人均针刺伤3.5次。 5个城市的三甲医院中228名护士调查显示，2004年12个月中注射前和注射中意外针刺伤83%、注射后针刺伤58%。 根据中华护理学会2007年的调查，在职的一线护士中约90%曾有针刺伤史。 根据中华护理学会2015年的调查，共发放问卷210份，收回210份，有效率100%。将所得数据进行统计学处理。针刺伤的次数

4、在被调查的护士中发生过针刺伤的有204名，占被调查护士总数的97.14%，共发生378次针刺伤，人均1.8次。其中发生1次针刺伤占32.3%，发生23次者占48.3%，发生3次以上的占19.4%。 其他，如人禽流感、猴痘等传染病也极有可能成为21世纪医务人员新的职业伤害,锐器伤,一、不同护龄护士发生针刺伤的情况调查结果显示不同护龄护士的针刺伤发生率存在差异，护龄短的护士针刺伤发生率明显高于护龄长的护士。 二、发生针刺伤的操作环节护士发生的378针刺伤的操作环节分别为吸取药液及配药占14.81%，取针头占11.38%，注射及拔针占2.96%，回套针冒占20.37%，收集废针头占13.76%等。

5、三、护士发生针刺伤后伤口的处理情况在378次针刺伤后护士挤出伤口的血并用流动水冲洗消毒有108次，占28.6%，挤出伤口的血并消毒的有202次，占53.4%，预防接种者6次，占1.6,医务人员锐器伤发生地点构成比( ,发生地点 锐器伤次数 构成比 普通病房 5997 45. 73 手术室 3572 27. 24 ICU 1093 8. 33 医废暂存 653 4. 98 急诊科 389 2. 97 门诊抽血 250 1. 91 门诊部 242 1. 85 消毒供应 235 1. 79 口腔科 224 1. 71 输液室 203 1. 55 检验科 183 1. 39 血液透析 73 0. 55

6、 合计 13114 100. 00,造成锐器伤的操作种类构成比( ,操作种类锐器伤次数 构成比 将针头放入锐器盒时2161 16. 48 回套针帽时1857 14. 16 手术缝合时1834 13. 99 医疗废物处置时1519 11. 58 抢救时1058 8. 07 静脉注射时895 6. 82 拔动静脉针时904 6. 89 针头和器械传递时876 6. 68 抽血时688 5. 25 整理手术器械时538 4. 10 手术切开时553 4. 22 抽血气时231 1. 76,造成锐器伤的主要医疗器具构成比( ,医疗器具 构成比 输液头皮针4447 33. 91 注射器针头3552 27

7、. 09 手术缝针2592 19. 76 手术刀片663 5. 06 静脉留置针455 3. 47 玻璃玻片241 1. 84 手指采血针184 1. 40 一次性血糖针177 1. 35 骨穿针140 1. 07 剪刀143 1. 09 剃刀116 0. 88 切片刀108 0. 82 电刀73 0. 56 其他器具a 223 1. 70 合计13114 100. 00,导致针刺伤的主要原因,1）自身防护意识淡薄 存在侥幸心理、缺乏规范化培训 （2）技术不熟练 抽吸药液、拔针、手术配合时 （3）不严格执行操作规程 回套针帽、徒手进行污针头等锐器处理,操作过程中,医务人员在进行侵袭性诊疗、护理

8、操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 注意：取血或注射后，从病人身上拔出针头时； 在穿刺后拔出留置导管针芯时； 经常发生在患者或其他人员突然移动时,操作过程中,摆弄针头、传递器械（刀片、缝针） 为不合作的病人进行动、静脉穿刺或抽血 采血针直接插入真空试管 输液针头插入肝素帽 使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤,在护理工作中如何预防针刺伤,一、创造安全的操作环境 二、用过的注射器不能再套回针帽（一定要回套时，必须单手回套） 三、为不合作的病人注射时应取得他人的协助 四、重视使用后锐器的处理 锐器盒的使用： (一)作用：收集注射器、

9、输液器的针头以及各类刀片、头皮针、缝合针、小玻璃制品等锐器。 （二）注意事项： 1、锐器盒应选择耐刺防渗漏的材料，外要有醒目标志 2、放置在利器使用的地方以便及时处理利器，减少污染针头的裸露时间 3、锐器收集到容器容量的3/4时即应停止使用 4、更换时要确保盒盖关闭严密，并送指定地点统一毁形,锐器伤后处理流程图,医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤,预防用药,冲 洗,消 毒,向主管部门报告并填写职业暴露表,定期追踪,风险评估,戴手套后被刺伤，同样要采取相同的步骤处理,清洗：及时在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，（禁止进行伤口的局部挤压）在流动水下清洗伤口10分钟以上；用洗手

10、液和流动水清洗污染的皮肤；粘膜的暴露以流动水或生理盐水反复冲洗干净。（眼睛受到血液喷溅，用生理盐水冲洗）。 消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。必要时包扎伤口,局部处理,负重伤,护理工作中，肌肉骨骼损伤，尤其是脊背损伤是威胁护理人员健康的突出问题。意大利一项调查显示 ，医护人员由于负重引起脊柱损伤、腰骶部疼痛的发生率为84 ；长期使用计算机引起的腕管综合征也较多见;护理人员因站立时间过长导致下肢静脉曲张的发生率明显高于其他人群,辐射伤,在ICU病房、手术室、导管室等患者的床头进行摄片、术中造影、透视下穿刺等操作时，由于大多数护理人员放射防护知识和防护用具等缺乏易受到损伤

11、。另外，电离辐射、微波等均会导致护理人员机体损伤(白细胞减少、不良生育、放射病等) 。在消毒灭菌工作中，紫外线可引起眼炎或皮炎,生物性暴露指在医疗活动过程中，患者携带的细菌、病毒等病原微生物通过飞沫、血液、排泄物及其污染物等传播给医务人员，使其有被感染相应的传染病的危险,患者,医务人员,医务人员,患者,微生物,生物性职业暴露,最具威胁的感染性疾病：乙肝、丙肝、艾滋病,职业暴露感染HBV HCV HIV 等血源性疾病的主要途径,皮肤刺伤、粘膜接触、皮肤接触,艾滋惊魂,2003年的一天，“120”急救车把一名特殊的病人送到广州某医院。这名病人是由于先砍伤仇家，后被寻仇报复，其手、脚的肌肉、跟腱均被

12、砍断，四肢血肉模糊。为了抢救他的生命，当班急诊科医生的身上、脸上和眼睛都被鲜血污染，另一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生在不知情的情况下带着受伤的手指为病人进行麻醉；手术过程中不少医生的白大衣、口罩都被病人的鲜血染湿了。经过6小时的连续作战，病人终于脱离险境。因术前情况紧急，院方没有来得及对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果显示：病人HIV抗体阳性！经过广州市疾病控制中心的复查证实，这是一名艾滋病病毒携带者。此事件使9名抢救他的医务人员身陷险境,艾滋惊魂（一,2011年8月24日在台湾鼎鼎有名的台湾大学附属医院(台大医院)日前爆出创办以来，最重大的医疗疏失。由于该院各方沟

13、通不足，导致一批来自同一名艾滋病患者的器官在未经检验下，直接移植入五名急需器官重生的病人身上，院方于手术后才惊觉捐赠者原是艾滋病带菌者。此次重大医疗事故导致5名接受器官移植者可能因此感染艾滋病，有多达47名参与这五宗器官移植手术的医护人员在不知情下，接触到有关器官与血液，亦可能遭受感染。由于台大医院的内部沟通问题，目前有多达52名医护人员及病患者活在“艾滋惊魂”下,艾滋惊魂（二,艾滋惊魂（三、四、五） 关注艾滋关爱生命：妙龄护士感染艾滋病 上海市传染病医院两名护士在工作中被疑感染艾滋病毒（中新上海网5月12日电 ） 23岁女护士手指创口疑染上艾滋血，耽搁了56小时， 护士当场被吓蒙 。（重庆商

14、报 ） 四川艾滋病人带血针头刺破护士手 患者逃离医院（东方网,HIV的发现迫使我们对血源性传染病的传播引起重视,全球 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人累计达7000万例（我国约80万） 全球有5000万人不知道自己感染（我国44万） 每天有15000人感染艾滋病病毒 每6秒有1人感染艾滋病病毒,在我国： -乙肝表面抗原的携带率为9.75% -丙肝感染率约为3% -中国爱滋病病毒（HIV）感染者已达100万. 被污染的针头刺伤后 HIV的感染机率为0.3% HBV的感染机率为6%-30% HCV的感染机率为1.8,HIV: 这是一个极其微小的 病菌，形象的说，在一个 标点符号里足以容下 2.3亿个病

15、毒。1,HBV: 1毫升HbsAg(+)血液中 有1亿个感染剂量。2,每30秒钟,在你和你的同行中便会发生一次职业暴露,每30秒钟,每30秒钟一次,便有一名医护工作者 被污染针头扎伤,也就是每年将有近百万次 针头扎伤事故发生,生物性暴露的处理,被HBV、HCV、HIV阳性患者血液、体液污染的锐器伤后应如何处理？ （1）可疑暴露于HIV感染的血液、体液时 （2）可疑暴露于HBV感染的血液、体液时 （3）可疑暴露于HCV感染的血液、体液时,进行危险性评估确定暴露级别,根据暴露源性质和暴露类型的不同，将职业 暴露分为三级： 一级暴露 二级暴露 三级暴露,暴露源是血液或含血体液,粘膜或可能有损伤的皮肤

16、,刺、割伤皮肤,暴露量,危险度,量小， 暴露时间短,量大， 暴露时间长,1级暴露,2级暴露,表皮擦伤、针刺等，低危,2级暴露,伤口较深、仪器上可见血液等，高危,3级暴露,确定暴露级别,根据暴露源病毒载量水平的不同，可将暴露源分为三类： 轻度类型 重度类型 暴露源不明型,进行危险性评估确定暴露级别,不同职业暴露的预防性用药推荐方案,用药时间,第一次用药时间尽可能要早。 最佳时间：1小时内 要求在4小时内实施，最迟不得超过24小时。即使超过24小时，也应当实施预防性用药,暴露于HBV（血源性疾病）的处置,1、对于以往已有免疫，其抗HBS抗体10mlU/ml时，不需要进一步治疗。 2、对于没有免疫力

17、的人，应尽早使用预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白（最好48小时内，最迟不超过一周），同时，接受乙肝免疫全程接种。 3、免疫注射后还应进行血清血检查，以确定是否出现合适的血清血反应,暴露于HCV（血源性疾病）的处置,1、丙型肝炎病毒感染途径同乙型肝炎。 2、目前虽然没有丙型肝炎暴露后的治疗方法，但也必须检查血清转化，HCVAb(+)的暴露者注射-干扰素3天,艾滋病职业暴露的预防性用药,根根卫生部制订的医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则，医务人员发生艾滋病职业暴露，要根据暴露级别和暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案,服药时间：一旦决定用药，越快越好 CDC推出的时间： 1小时以内效果好 4小时，效果

18、降低 （最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也建议实施预防性用药） HIV抗体检测的时间： 暴露后第0天、第4周、第8周、第12周及6个月进行HIV抗体检测,化学性职业暴露,细胞毒性药物,日趋增多的肿瘤化疗药物大都具有细胞毒性。在杀伤癌细胞的同时，对人体正常组织细胞也具有杀伤或抑制作用。在化疗操作中，注射器稀释药物、排气、换液、拔针等操作都能造成皮肤接触或吸入化疗药物，具有致癌、致畸及脏器损害等潜在危险,化学消毒剂,护理人员每天要接触化学消毒剂(甲醛、过氧乙酸、环氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等)。不加防护的长期接触可导致气促、头痛、接触性皮炎、鼻炎、关节病、哮喘、记忆障碍、注意力不集中

19、以及生殖系统疾病,水银体温计、血压计,水银是医院常见而又容易被忽视的毒性物品。处理不当会对人体产生神经毒性和肾毒性,麻醉废气,长期暴露于微量麻醉废气污染的环境中，有引起流产、胎儿畸形和生育力降低的可能,运动功能性暴露,腰背痛:是一种职业相关性疾病，其最基本的特点就是疼痛和运动功能障碍 脊背的损伤：腰肌劳损是威胁护士健康的突出问题。 静脉曲张,社会、心理因素,护理人员职业角色与多种生活角色的经常性冲突，构成了护理工作的应激因素。工作中存在的诸多负性因素，如长期处于危重患者、意外伤害以及死亡的包围中，生活不规律，工作负荷重、心理压力超负荷，得不到患者和家属的理解，甚至遭到漫骂和生命威胁等，直接影响

20、到护理人员的心理和工作行为。李小妹等报告，护理人员有情绪疲溃感的占59.1，无成就感者占53.2，明显高出国内常模(33,你知道病人是否感染？冰山图,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样,医务人员的重大责任,医疗机构的医务人员处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果他们发生了疾病，则又存在将疾病传播给病人其他医务人员以及家庭成员、社会接触人员的危险中,怎么办,那些不懂得如何照顾自己身体的人没有资格去照顾其他人，他应该懂得如何和何时保持安静，去救治生命。” 希波克拉底,医院保护好员工 领导保护好下属 个人保护好自己,二、职业暴露防护与

21、标准预防,标准预防的概念 是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是否接触黏膜与非完整的皮肤，接触上述物质者，必须采取预防措施,标准预防的核心内容,所有的病人均被视为具有潜在传染性病人,提倡使用保护措施(血液,体液,排泄物等,体液-胸水,腹水,脑脊液,带血的唾液,阴道分泌物,羊水等,粘膜接触-(口腔,鼻腔,眼,经血传播/非经血传播(消化道,呼吸道,粘膜等,强调双向保护,1、手卫生：洗手和手消毒； 2、戴手套； 3、适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套； 4、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩

22、或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙； 5、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤； 6对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施,标准预防的具体措施,标准 “实施所有临床操作前和操作后立即洗手，戴手套和脱下手套之后也应洗手” 实施细则 固体肥皂作为细菌的潜在来源不应该继续使用，而用液体肥皂和水洗手是适宜的 毛巾和无酒精的洗手液不用于手部清洁,标准预防的措施 1 洗手,洗 手,控制感染最有效、最方便、最经济的方法 但要能够经常适时的洗手 什么时候洗手? 直接接触病人前后； 摘手套后（戴手套不能代替洗手）； 不论是否戴手套，进行侵入性操作前； 接触体液或排泄物、粘膜、非完整

23、皮肤或伤口敷料后； 护理病人从污染部位移到清洁部位时； 接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,洗 手,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六步洗手法,标准预防的措施 2 手 套,有可能接触病人血液,体液的护理操作时,必须戴手套 使用手套的次数越多就越习惯在开始操作时戴手套。 治疗过程完毕和整体处理完毕后摘手套

24、。 开始穿刺前和处理完毕后洗手。 保持手套的完整。 必要时戴双层手套,比不戴手套接触血量减少50,比不戴手套接触血量减少50,比不戴手套接触血量减少50,比不戴手套接触血量减少50,X,操作中有可能发生血液,体液飞溅时,应戴防护镜和穿隔离衣,标准预防的措施 3 隔离衣,防护镜,使用具有安全性能的注射、输液器具,安全真空采血系列,BD优赛TM 分隔膜密闭式,Eclipse Needle,标准预防的措施 4 安全工具,注射器具有可包裹针头的滑动套,使用安全的工具,使用安全的工具,预充药液注射器,自动毁形注射器,针尖带有链接的保护套,安全型套管针,使用安全的工具,PICC安全型导入鞘,1 保持镇静

25、2 迅速、敏捷地按常规脱去手套 3 (肥皂)流水清洗污染的皮肤,生理盐水冲洗粘膜 4 在伤口旁端轻轻挤压,尽可 能挤出损伤处的血 液,再用肥皂流水冲洗;禁止进行伤口的局部挤压. 5 消毒液-碘伏、酒精消毒受伤部位,并包扎伤口. 6 登记上报,标准预防的措施 5 针刺伤后的处理,使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置,标准预防的措施 6 正确处理废弃物品,使用锐器收集器并采取正确的方 （容量、放置高度、放置地点,标准预防的措施 6 正确处理废弃物品,正确使用利器盒,禁止回套针帽，如果没有可利用的条件，可用单手操作手法,谁应该对职业安全负责？ 你究竟能做什么

26、,禁 止,禁止双手回套针帽，如果没有可利用条件，可用单手操作方法 任何时候，不要弯曲、损坏或剪针 当你拿着一支针或用它指向某一物时，不要做某些滑稽动作 不要把针放在地板上、筒里、床单或垫子上、窗台或其他任何不适当的地方 不要用力将锐器物放入过满的容器 不要将手指放入容器内 不要使手指露在手套外 手套不要反复使用或戴着手套洗手,安全的工具能否起到很好的作用，还是需要使用者参与,安全的器具需要医护人员高度的责任心、信心和认真负责的态度。 在开始使用新产品的开始阶段，有一个学习阶段，可能要经历一些失败。这种现象是正常的，随着时间的推移会逐渐减小。关键是要从专一的使用这些器具时获得信心,我使用的是安全

27、型的工具，还需要控制应用操作过程吗,任何器具，如果不能安全地使用，也不能认为是安全的,开始静脉穿刺时，为什么要带面部防护罩（带眼睛防护的口罩）,尽管不常见，但静脉穿刺时血液贱入眼中的事故也有报道。 在动脉穿刺时，这样的事故发生率较高,你的工作环境和病人,这2点对你的安全操作结果有很大影响，而这些基本常识是比较容易忽略的： 病人 仅仅挥动一下手臂，就可能导致你被针刺伤 环境 光线不足、空间狭小,个人防护用具,防护帽 防护服 口罩/N-95口罩 手套 护目镜/面罩 鞋套/防水鞋,PPE手套,乳胶, 腈类 ，乙烯类等材料 手套不能重复使用，更换要及时。 如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用 需要有一定弹性，必须盖住袖口 双层手套 不要在公共场所戴手套 摘除手套后必须要洗手 手套不能代替洗手,保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。 医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩： 接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气管镜、口腔诊疗操作时（佩戴具有过滤功能的高效口罩）； 进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时； 自己患呼吸道疾病