干眼诊断和治疗

1、干眼的诊断和治疗,2,干眼的定义,称谓干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功能障碍综合征”（dysfunctional tear syndrome）等 NEI (1995) 由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状 International Dry Eye WorkShop (2005) 多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症,Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to tre

2、atment recommendations. Cornea. 2006; 25: 900907. Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, 2005, 104: e1-e4,干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统 多病因疾病独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状 原因年龄、糖皮质激素/药物应用、感染免疫、营养缺乏、外伤或手术、神经营养等 干眼的危害降低患者生活质量，一般不致失明,3,4,泪液产生,基础泪腺 黏液腺 杯状细胞；Henle

3、腺；Manz腺 神经、细胞因子、维生素A参与调节粘液分泌 浆液腺 Kruse腺； Wolfring腺 副交感神经、性激素、多肽如VIP、 a-MSH、ACTH等调节 脂质腺 睑板腺；Moll 腺；Zeis腺 交感、副交感和感觉神经、ACh, VIP 和神经多肽Y 反射泪腺：眶睑部泪腺,5,粘蛋白层生理作用,构成 由粘蛋白和无机盐组成 眼表粘蛋白亚型 作用 角膜上皮具有疏水亲脂的特性 粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面 包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除 降低泪液的表面张力，使之分布均匀,6,泪膜(水液层)生理功能,构成 水

4、、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-、bFGF 和激素含无机盐、具抗菌和免疫作用机械性冲洗清洁作用 作用 润湿眼表，维持角膜透明性 润滑睑球结膜界面，利于睑球运动 构成光滑的光学界面 营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖,7,泪膜(脂质层)生理功能,构成 相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯构成 薄的极性内层，主要由磷脂组成 作用 极性脂质在亲水的水粘蛋白层和 疏水抗蒸发非极性脂质层间构成 一个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发 极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼,8,干眼分类,脂质不足型 水液不足型 混合型

5、特殊型 角膜接触镜角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致蒸发提高等 维生素A缺乏 杯状细胞发育障碍和泪腺损害 Sjgren综合征主要是一种水液缺乏，但是meibomian腺损害导致蒸发过强也是一种因素,9,水液性泪液不足（ATD,伴有Sjogren综合征（SS）ATD Shirmer /均为低分泌或无分泌 染色（+），重度上皮鳞状化生 非SS ATD Shirmer 低分泌或无分泌 Shirmer 部分保留 染色（），轻度上皮鳞状化生,10,脂质性泪液不足（LTD,特点 泪膜破裂时间短 泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常0.14ml/分） 泪液渗透压高 泪液清除迟缓（DTC,11,干眼

6、的诊断,病史 引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染 用药史 长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等 长期应用各种滴眼液 药物过敏史 工作性质、环境（大楼空调、电脑） 全身状况、自身免疫性疾病,12,干眼的诊断,症状 干涩、刺疼、磨砂样感 异物感 疼痛感 痒感 眨眼频率增加 畏光 视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮 眼红、粘性分泌物 不能耐受角膜接触镜 流泪角膜刺激所致反射泪液,13,干眼的诊断,检查 外眼检查： 结膜色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连 角膜光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管 睑缘充血、变形、腺口分泌物 泪河高度

7、0.35mm,14,泪河检查,泪河弯曲面的曲率半径 正常（R1）干眼（R2） 正常为0.51.0mm 干眼为 0.35 mm,15,临床常用检查方法,泪液容量和分泌 Schirmer (基础）10 mm/5min Schirmer (反射）10 mm/5min（鼻粘膜刺激） 酚红棉丝试验 泪膜稳定性 BUT10 sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片,16,酚红棉丝试验 标准70酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分9/15s为阳性 置棉丝120秒钟后取出测湿长 美国人正常值为23 .99. 5/120 日本人18 .88 .6/120 此检查比Schirmer Test刺激小，

8、故结果更为可靠,泪液分泌量的检查,泪液质量（粘蛋白）检查,泪液羊齿状物试验(MFT) 用毛细滴管从下穹隆部泪河中取23l泪液吹入载玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察 分级标准 级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小 级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大 级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶 级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、不定型的结晶 、级为泪膜功能正常，、级为泪膜功能异常（提示泪液中粘液成分缺乏,正常,干眼患者,18,泪液渗透压的测定 微量泪液收集管从泪河取0.1的泪液

9、渗透压测量仪检测 312mmosm/为阳性,泪液质量的检查,19,泪液更新率 5微升荧光素滴入结膜囊 10, 20, 30min标准Schirmer滤纸1min，滤纸上荧光素染色长度 正常：20分钟后荧光素消失 角结膜上皮损害 荧光素染色 虎红染色 丽丝胺绿,临床常用检查方法,20,眼表上皮状态监测,荧光素染色 提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏 注意:干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜,21,虎红染色,外眼像1（下球结膜） 外眼像2（内眦,上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖,22,眼表上皮状态监测,丽丝胺绿染色,失活变性的角结膜上皮细胞着染,23,实验室检查,泪液乳铁蛋白 (Lactoferri

10、n)含量测定 反映泪液分泌功能 正常值：1.460.32mg/ml 异常： 69岁 1.04mg/ml 70岁 0.85mg/ml 干眼症患者乳铁蛋白浓度下降 随病情恶化而持续下降 乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限,24,实验室检查,泪液2球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌 血清学：查自身抗体对SS较重要 结膜印迹细胞学（Impression Cytology) 检查了解眼表上皮细胞表型,25,眼表上皮状态监测,结膜印迹细胞学检查,取材,正常结膜印迹细胞,干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩,表麻后吸干下穹隆泪液-0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm外

11、结膜-60g压力持续6秒-10%甲醛固定-PAS染色-二甲苯透明-中性树胶封片-镜下观察,26,正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头,27,KCS(脂) 上皮散在，无杯状细胞,28,正常下方球结膜 正常上皮细胞+大量杯状细胞,29,仪器检查,干眼仪 泪膜干涉成像仪（Tear film interferonietry) 了解泪膜脂质分布 波前像差 总像差和高阶相差增加 角膜地形图 了解角膜表面规则性 表面规则性指数 SRI 表面不对称指数 SAI,干眼症均增高,30,干眼仪检查,0级,1级,1级,2级,3级,4级,4级,31,32,角膜地形图检查,表面规则指数0.63,睁眼10S后表面规则指数0.8

12、4,正常人,表面规则指数1.4,睁眼10S后表面规则指数6.28,干眼患者,33,干眼的基本诊断步骤,问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK） 功能性视力（睁开眼注视1020秒检查） 瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态） 确定上下眼睑位置 Schirmer试验 泪河高度 观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液 BUT检查 特殊染色检查眼表上皮有无损害 其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等,裂隙灯检查,诊断方法的特异性和敏感性,棉线法 Schirmer BUT 泪膜镜 问卷调查 特异性 85% 59% 90% 83% 95% 敏感性 50% 89% 66% 76% 92,Lowthe

13、r P. Dryness, Tears and Contact lens. 1997; pp7181,35,水液缺乏性干眼的治疗,原则 治疗 - 补充泪液 人工泪液，自家血清 保存泪液 泪点封闭，胶原/硅胶塞子 减少蒸发 遮盖，增加脂质层（口服四 环素或强力霉素） 减少暴露 增加瞬目次数，睑缘缝合 减轻炎症 CsA,糖皮质激素 增加泪液分泌 性激素等,36,胶原塞 硅胶塞,LTD与睑缘炎,前睑缘炎鳞屑性、溃疡性、眦部 后睑缘炎继发于MGD，可合并葡萄球菌感染 睑板腺功能障碍(Meibomian gland dysfunction,MGD) 导致睑缘炎的各种睑板腺异常的不同临床表现 脂溢性 高分

14、泌型 阻塞性 低分泌型 阻塞性合并干眼,38,39,睑板腺油脂的细菌培养药敏试验,细菌培养结果 眼(n) （） 无细菌生长 36 43.9 表皮葡萄球菌 24 29.3 金葡球菌 16 19.5 棒状杆菌 6 7.3,王颖，张文华，潘志强. 慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症的临床观察. 中华眼科杂志，2006；42（2）：162-5,药敏试验,睑板腺油脂的细菌培养药敏试验,细菌培养结果 眼(n) （） 无细菌生长 36 43.9 表皮葡萄球菌 24 29.3 金葡球菌 16 19.5 棒状杆菌 6 7.3,药敏试验,44,LTD的治疗,治疗睑板腺功能障碍 清洁眼睑缘、热敷、睑板腺按摩 治疗睑缘不规整

15、、戴接触镜，绷带包扎 甾体、非甾体激素类抗炎药 局部抗菌素，如有细菌感染 治疗螨虫感染甲硝唑 全身应用四环素等 治疗全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sjgren综合征等 脂质替代疗法,MGD的治疗,局部热敷按摩 口服强力霉素50mg，2次/日 局部抗生素及脂质替代物,46,常见人工泪液及眼表润滑剂,品名 主要成分 - 泪然 右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素(HPMC-2910), 硼酸钠，PolyQuad 倍然 右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素 ， (HPMC-2910), 硼酸钠 润舒 玻璃酸钠，氯霉素,氯化苄烷胺 爱丽 0.1-0.3%透明质酸钠，氯化苄烷胺 亮视 0.5%羧甲基纤维素

16、钠(CMC), 水,电解质 潇莱威 1%羧甲基纤维素钠(CMC), 水,电解质 唯地息 卡波姆940，盐溴棕三甲铵 贝复舒 重组牛碱性成纤维细胞生长因子，卡波姆，氯化苄烷胺 易贝 重组人表皮细胞生长因子等 睿保特 小牛血去蛋白提取物眼凝胶 _,人工泪液选择目的,约,C14 （约,C16 （约,最佳,C12,约,参天的选择,结果: 每只眼的平均得分,BAK,浓度,0.001,0.003,0.005,0.01,0.03,BAK C,12,0,0,0,0.3,2.7,BAK,C,mix,0,0.3,0.7,1.3,3.3,角膜上皮,BAK C,14,not tested,not tested,1.3

17、,not tested,3.3,BAK C,12,0,0,0,0,0,BAK,C,mix,0,0,0,0,0,角膜内皮,BAK C,14,not tested,not tested,0,not tested,0,对角膜上皮的损害：BAK C12 BAK Cmix BAK C14,对角膜内皮的损害：任何一种试验对象都没有,1;微絨毛轻度減少、细胞间隙破坏,2;微絨毛显著減少、30%以下的表层细胞剥离,3;30%70%的表层细胞剥离,4;70%以上的表层细胞剥离,5;第2层和第3层细胞的重度障碍,评分,BAK对兔角膜上皮和内皮细胞的作用,数据来源： 参天制药奈良眼科研究所,几种玻璃酸钠滴眼液的角膜

18、上皮安全性的对比研究报告,数据来源： 北京市药品检验所 2006年,本实验采用MTS法，以SV40不死性人体角膜上皮细胞的活性为指标，在相同条件下进行两次实验。 细胞存活率（%）=供试品组实测值（ABS）/空白对照组实测值（ABS）100,爱丽点眼的安全性高,来源: PMS数据,免疫抑制剂,美国CsA的III期临床试验表明 （Restasis） 局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m 干眼症患者眼表面炎症标志物IL-6、CD11a及HLADR的表达明显降低 杯状细胞密度明显增加,Smith Ocul Surg News Int 199850 Sabbagh Eye World 19981

19、2,53,角膜结膜干燥症,手术治疗,腮腺导管移植 1951年Filato与Chevaljev首先将腮腺导管移植到结膜下穹窿部，行涎管-结膜显微吻合治疗重症干眼 国内张汗承总结了40例的腮腺导管移植术 缺点 腮腺分泌量大 手术技术性困难 分泌的液体与内源性泪液在成分上存在较大差异腮腺只分泌浆液，而真正的泪液是浆、黏液混合物,手术治疗,自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对大唾液腺，分泌液主要为黏液，含有少量浆液，每日分泌量约1525 ml 1986 年Murube 5例患者进行舌下腺移植，将自体舌下腺移植到泪腺窝 结果：2例移植舌下腺坏死，3例存活的患者中1例患者Schirmer 试验由0mm增加到2