《脑血管病诊治》ppt课件

1、脑血管病诊治,郑州大学第一附属医院神经内科 苗 旺,2021/1/28,2,脑血管病概述,死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一。50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾，给社会 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,2. 药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注,3) 血管扩张药,扩容药: 羟乙基淀粉500ml, i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环,治疗,2. 药物治疗,4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(A

2、ncrod)蚓激酶,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,治疗,第三节 脑血栓形成 Cerebral Thrombosis, CT,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念,脑梗死(CI,包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性

3、神经系统症状体征,概念,脑血栓形成,脑梗死最常见的类型,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,2021/1/28,37,2021/1/28,38,Local infarction,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带,存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能,保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h &12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,脑梗死一般临床表现,可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈

4、上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏) 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支) 病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半

5、球) 无同向性偏盲,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支) 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重) 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态,临床表现,2. 大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性

6、面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现Broca失语&上肢失用,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受

7、累(大脑中后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation,双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(累及颞叶) 不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍,丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调

8、舞蹈-手足徐动症等,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville

9、综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道,主要供血- 中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶,基底动脉尖综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,眼球运动&瞳

10、孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累,基底动脉尖综合征,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶,基底动脉尖综合征,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干

11、梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损,小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6) 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示

12、早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,2. 腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘

13、液瘤 二尖瓣脱垂,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能,诊断&鉴别诊断,急性期治疗原则,超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识 了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗,治疗,个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗,防治并发症- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗, 降低病残率&复发率 支

14、持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病,治疗,1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮,治疗,1) 对症治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖2505

15、00ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治疗,1) 对症治疗,发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍,治疗,2) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌

16、注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,2) 超早期溶栓治疗,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用, 并检查CT,治疗,溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意,2) 超早期溶栓治疗,绝对禁忌证 TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者 疑诊蛛网膜下腔出血 Bp185/11

17、0mmHg CT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM 患者14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂&肝素治疗 血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L,治疗,2) 超早期溶栓治疗,溶栓并发症 梗死灶继发出血 溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿 溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清,治疗,2) 超早期溶栓治疗,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,治疗,2) 动脉溶栓疗法,2) 超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白,治疗

18、,3) 抗凝治疗,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治疗,4) 降纤治疗,急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,5) 抗血小板治疗,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&

19、全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,6) 脑保护治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,7) 其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,8) 外科治疗,早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练,治疗,9) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复 提高生活质量&重返社会,尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭

20、窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果,治疗,10) 预防性治疗,2021/1/28,86,第五节 脑栓塞 Cerebral Embolism,病因&病理,非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,1. 病因,来源不明:约30%的脑栓塞,心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动,高度提示栓塞性卒中的表现 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆 起病瞬间即达到高峰, 多呈完全性卒中, 常见癫 痫发作 如病人有心瓣膜病心

21、内膜炎心脏肥大心律失 常或多灶性脑梗死等体征, 提示为心源性栓子,栓塞性卒中的临床表现,要点提示,骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,1. 一般治疗与脑血栓形成相同,治疗,颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿&继发脑疝 小脑梗死易发生脑疝 积极脱水降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术,房颤可用抗心律失常药物 心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱 麦全冬定600900mg i.v滴注,2. 抗凝治疗 房颤或有心源性栓子动脉夹层

22、&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞 定期监测凝血功能&调整剂量 肝素华法令用法,治疗,栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险 脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归,脑栓塞急性期病死率5%15% 多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后10日内复发率10%20,预后,2021/1/28,94,第六节 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%30,2021/1/28,96,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高,CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型-血肿形态规则, 密度均

23、一 活动型-形态不规则, 密度不均,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各10,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1. 病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复,幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部

24、&脑干)下移中心疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,脑疝是脑出血最常见的直接死因,1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷,表8-3 高血压性脑出血临床特点,临床表现,2. 常见临床类型&特点(表8-3,壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲

25、) 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,1) 基底节区出血,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语,1) 基底节区出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症,1) 基底节区出血,临床表现,上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,1) 基底节区出血,临

26、床表现,尾状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,1) 基底节区出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见,临床表现,2) 脑叶出血,顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,3) 脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样

27、瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,临床表现,3) 脑桥出血,小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好,临床表现,中脑出血,罕见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊,小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,4) 小脑出血

28、,临床表现,4) 小脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的3%5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,5) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视

29、&浮动 病情危笃, 迅速死亡,临床表现,5) 原发性脑室出血,CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象,辅助检查,2. MRI检查,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA,检出,无CT检查条件 无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,注意脑疝风险 疑诊

30、小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位,1. 内科治疗,治疗,Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg,脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇

31、减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4,2) 控制血管源性脑水肿,治疗,日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿,3) 维持营养&水电解质平衡,治疗,感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗,5) 并发症防治,治疗,应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d,

32、 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml, p.o, 46次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血,5) 并发症防治,治疗,稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,5) 并发症防治,治疗,脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠,5) 并发症防治,治疗,2021/1/28,127,痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg, i.v缓

33、慢注射 苯妥英钠1520mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例,5) 并发症防治,治疗,中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 缓解后100mg, 2次/d,5) 并发症防治,治疗,下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬) 勤翻身被动活动抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,5) 并发症防治,治疗,挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 手术宜发病624h内进行 预后

34、与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳,2. 外科治疗,治疗,脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等 小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者,1) 手术适应证,治疗,凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病,2) 手术禁忌证,治疗,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血,3) 常用手术方法,治疗,

35、病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,3. 康复治疗,治疗,预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差,预后,第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,2021/1/28,137,临床表现,动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛 约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重,发病诱因-激动用力排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39 短暂意识丧失, 伴呕吐畏光项背&下肢疼痛 严重者突然

36、昏迷并短时间死亡,脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 23w自行消失,临床表现,常见并发症 再出血(recurrence of hemorrhage) 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血,临床表现,脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因 确诊用TCD & DSA,扩展至脑实质内的出血 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语,5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症

37、,急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断,临床表现,CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH,临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH,2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高,3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环& 血管痉挛等,4. TCD监测SAH后脑血管痉挛,高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征,诊 断,临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血,一般处理 住院监护, 绝对安静卧床46w 避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量&足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症,