使用微生物密封剂能显著减少由皮肤菌落引起伤口污染发生率

1、使用微生物密封剂能显著减少由皮肤菌落引起地伤口污染地发生率 Shirin Towfigh, MD; William G. Cheadle, MD; Stephen F. Lowry, MD; Mark A. Malangoni, MD; Samuel E. Wilson, MD 假设：在手术部位切开前使用皮肤密封剂可以减少伤口污染. 设计：前瞻性地随机多中心临床试验 地点：六个教学医院 患者：共177个病人接受选择性开放腹股沟疝气修补术,随机分为两组,一组进行标准皮肤准备使用10%聚维酮碘,另一组在皮肤准备后使用氰基丙烯酸酯液体密封剂. 干预：刚切口时和切口闭合前都在切口处取样,分析手术过程中

2、伤口污染地情况 主要指标：首要地指标是氰基丙烯酸酯微生物密封剂在手术过程中减少细菌污染地安全性和有效性.次要指标是减少术后手术部位感染. 结果：两组病人特征相似.密封剂治疗组没有发现伤口细菌污染地病人比对照组多（47% vs 31%；p=0.04）.三个病人发生了手术部位感染；都在对照组（p=0.25）.减少伤口污染地独立因素是微生物密封剂地使用（优势比,0.45；可信区间,0.23-0.88；p=0.02）和术前抗生素预防（优势比,0.24；可信区间,0.10-0.58；p=0.001）. 结论：氰基丙烯酸酯微生物密封剂很可能是减少伤口污染和预防手术部位感染地重要工具 1,2手术部位感染占手

3、术病人院内感染地25%到38%. 据估计2%到5%接受手术地病人会发生2SSI. 这些感染会增加发病率,包括延长住院时间大约2周,5倍风险地重新入院治疗,每个病2-4人平均医疗开销增加到$26000和两倍地死亡率. 手术部位地微生物污染很可能是SSI地前奏.对于清洁伤口这是主要地担心,在伤口外围5肯定有细菌污染.据估计,1%到5%地清洁手术将发生SSI. 污染地外部来源包括术者,消毒工作地疏漏,手术室环境和带进手术室地材料.一个显著地病原体来源是病人自身地皮肤菌落,6粘膜和内脏空腔. 在减少SSIs地努力中,提出了很多预防性方法,疾病预防控制中心和医疗质量促进委员2会地外科护理促进项目都提出了

4、一些原则. 这些原则包括患者和皮肤地准备工作,手术团队手部和前臂地消毒,手术切口前1小时抗生素预防,手术室出入限制,手术室清除毛发,病人核心体温控制,无菌操作,缜密地手术技术和术后切口护理.有很多种皮肤消毒产品可以使用,包括含碘含酒精地产品,葡萄糖酸氯已定.此外,消毒剂饱和地粘性薄膜也可以应用于手术区7域（虽然这种产品被证实对SSI没有影响,在一些病例中可能增加SSI）. 即使有这些手术前6策略,细菌仍然存在于皮肤表面并可能迁移污染伤口而导致SSI. 一种微生物密封剂已经被开发出来,它使用氰基丙烯酸酯技术密封内源性皮肤菌落,从而减少伤口污染.美国国家毒理学计划和英国健康和安全执行委员会已经证实

5、液体乙基氰基9丙烯酸酯在人体使用是安全地. 它是一种膜结果地液体,预计在常规术前皮肤消毒后,手术切口前使用,消毒剂使用含碘酒精地试剂和葡萄糖酸氯已定.这种微生物密封剂涂在皮肤上用以隔离和固定一切残留地皮肤菌落,包括存在于毛囊中地. 使用密封剂地目地是降低手术过程中皮肤菌落污染伤口地风险.设计这个试验是比较使用微生物密封剂与只进行皮肤消毒在减少切口细菌污染发生率方面地安全性和有效性.首要地指标是比较两组病人手术过程中没有伤口污染地比例.次要指标是定量一种耐药金葡菌（例如,甲氧西林耐药金葡菌【MRSA】）地感染率,分析术后SSI地区别,以及确定造成SSI地潜在因素.安全性地指标是监测研究过程中地不

6、良反应,特别注意伤口痊愈方面地差别. 1 / 9 方法 患者随机分组 这项前瞻性随机多中心临床试验经过学术审查委员会批准在美国6家大规模学术性研究机构开展.所有病人接受开放性腹股沟疝气修补手术.入选和排除标准列在表1中.患者被随机1:1分配到标准手术皮肤消毒组（10%聚维酮碘；对照组）和标准皮肤消毒后使用InteguSeal（微生物密封剂组）.密封剂在聚维酮碘干燥后像外套一样覆盖在手术部位上,然后待其干燥.为了标准化和正确安全地使用密封剂,所有主要研究者在入选这个项目之前都要手把手地接受涂药装置地培训.医生被允许进行开放性腹股沟疝气修补术时根据他们在去除毛发,术前使用抗生素,手术技术和补片使用

7、方面地个人地倾向.每个研究点都用密封地信封提供信息.随机性安排被保留在研究中心以保证基本相同数量地病人被随机分配到每个中心地每个组.为了进行随机分配使用了SAS9.1版.由于不同皮肤准备工作地特点,不可能对医生保密被分配地组.然而,微生物学评价是在一个独立地微生物中心实验室,他们不知道分组情况. 表1.入选和排除标准 入选标准 排除标准 预计进行开放性一级清洁腹股沟疝气修补术 18岁大于等于可以完成平均（标准差）5）天地跟踪调查 30（ 可以并愿意提供知情同意已知地对氰基丙烯酸酯,甲醛,或丙酮产品,或碘或含碘地产品敏感 手术过程涉及黏膜或眼睛 腹腔镜手术 在远离手术部位有并发感染地证据 在手术

8、当天有皮疹或表皮剥脱地情况 瘢痕形成史 正在接受高剂量类固醇激素治疗 正在接受免疫抑制治疗 在手术30内化疗 诊断为糖尿病,90天内测定糖化血红蛋白7.0% 在10天内口服,静脉注射或局部（切口区域）注射抗生素 妊娠或哺乳期 在本手术前2周参加任何其他药物或装置临床地研究 缩写：HbA,血红蛋白A；IV,静脉注射. 1c1c 伤口微生物取样方法 所有病人都接受手术中2个阶段地伤口微生物取样：（1）皮肤切开后立即取样,在开放外10斜肌之前和（2）在结束手术之前,外斜肌缝合后立即取样.取样地方法引用自Tammelin et al,每个中心都标准化使用预制地灭菌14cm尼龙滤膜.在每个取样点,使用单

9、独地为每个滤膜准备地灭菌镊子,一个滤膜被放置在每个切口地2个内表面上并且浸润30秒.然后每个滤膜被转移到一个血琼脂培养皿中培养,每个病人共取4个样.此外,每个病人每阶段用一个滤膜作为对照,直接从灭菌包中转移到琼脂平板上.手术后24小时内微生物核心实验室接收并处理这些伤口微生物样本,对革兰氏阳性菌进行定性和定量计数.如果在任何一个阶段地伤口样品中没有培养出细菌（0克隆形成单位CFUs）,那么病人被认为有一个阳性首要指标. 数据收集 在术前地访问中,获得了每个病人地人口统计信息和病史.在手术室中记录了手术特点,包括切口长度,手术时间,抗生素使用,补片地使用和伤口闭合方法.病人术后被追踪2到4周2

10、/ 9 以评估切口是否有感染地迹象,如疼痛,肿胀,红疹,渗液,发热和开裂.在30天内收集不良反应数据,由主要研究者决定他们与研究产品地关联性.研究程序地偏差和退出病例也要记录.尝试联系4次失败后可认为这个病人无法追踪. 样本量计算 由于缺乏本次试验使用地这种独特地伤口微生物取样技术在伤口污染方面地数据,在病人入选之前不能完成样本量地计算.一项对猪地研究提供了初步地数据来估计人手术切口可能发生多少污染.在这项研究中,使用密封剂组手术切口中回收地细菌数目（平均1.3CFUs）显著少于对照组（平均6.3CFUs,P.99 用敷料覆盖伤口77(87.5) 80(89.9) .62 a一个病人数据丢失

11、n=166）b只显示可评价病人数据（ 医生报告切开透明,研究产品地使用由医生评价并且被认为是没有困难地.四个病例中一个医生报告称手术过程中有可见地薄层脱落.薄层时有困难,没有报告称缝合时有困难地. 发生伤口地细菌污染范围.101/166,61%）大多数病人在手术过程中没有一直保持伤口无菌（细菌计数第；2CFUs）200CFUs.细菌计数中位数密封剂组和对照组相似（分别是1CFUs和从0到使用密封剂组病人地伤口比对照组更有可能保持.10CFUs vs 11CFUs）75百分位数也相似（71/83 vs ,密封剂组更多地伤口是无菌地（在切口之初无菌（39/83 vs 26/83;p=0.04）.密

12、封剂组伤口更好但是,2).随手术进行,两组中伤口地污染率都有增加；62/83;p=0.08）(图. 41/83 vs 31/83;p=0.11）地保持无菌（ 无菌地定义是在切口前和皮肤闭）.,伤口无菌地病人地比例（P0.05图2.根据时间先后0CFUs. 合前伤口地样品中发现地菌落为 密封剂组.例（68.7%）由革兰氏阳性菌引起地污染是密封剂组44例（53%）和对照组57）97.7%,43例（97.7%,其中43例（）有革兰氏阳性球菌大多数常见污染由革兰氏阳性菌引起）（98.2%其中得到了革兰氏阳性菌培养物,55例对照组中有凝固酶阴性金葡菌.,56例（98.2%）. .没有发现甲氧西林耐药金葡

13、菌,55例（98.2%）有革兰氏阳性球菌有凝固酶阴性金葡菌一些中心没有常规性使用.个（75%）接受了预防性抗生素,124166个进行评价地病人中在这些接受抗生素预防地.预防性抗生素用于择期腹股沟疝气修补术是基于医生地个人倾向使用密封剂合并抗生素地预防地病人中伤口污染率明显低.54%）有伤口污染病人中,67例（）使56%其中92例（）于对照组（44% vs 63%；p=0.03.163例在手术前去除了毛发（98%.使用密封剂合并剪毛地病人伤口细菌污染率要显著低）.,60用剪刀除毛例有伤口污染（65%. p=0.02）；于对照组（53% vs 77%进行了多元逻辑回为了区分每个因素如抗生素预防或剪

14、毛发等对伤口感染地单独贡献,5 / 9 归分析.研究了影响SSI地潜在因素,如研究组看,预防性抗生素地使用,剪毛发,手术持续时间和切口长度.发现剪毛发,切口长度和手术持续时间对伤口细菌污染有独立地影响（表4）.然而,预防性抗生素地使用（优势比0.24；p=0.001）和密封剂对伤口预处理（优势比0.447；p=0.02）都被证实是防止伤口细菌污染地独立因素. 表4.在疝气手术中影响伤口细菌污染地独立因素 参数 比值比（95%可信区间） P值 a 微生物密封剂0.447(0.228-0.875) 0.02 a预防性抗生素 0.239(0.099-0.576) 0.001 剪刀除毛1.694(0.

15、859-3.338) 0.13 切口长度 0.976(0.646-1.473) 0.91 手术时长 0.991(0.979-1.004) 0.17 缩写：CI,可信区间；OR,优势比 a预防性抗生素地使用和密封剂预处理都被证实是减少伤口细菌污染地独立因素. 不良反应 61%地可评价病人（101/166）都存在伤口细菌污染；然而,这不一定会转变成SSI,这是本次试验地次要指标.只有3个病人发生了SSIs；所有都在对照组,培养物都是金葡菌阳性.这几个病人中有一个是MRSA深部感染并且入院进行了清创手术,补片移除和静脉注射抗生素.所有其他地严重不良反应也都发生在对照组并且在最后地追踪调查中解决了（表

16、5）.非严重地不良反应列在表6中.一个密封剂组病人发生了皮肤炎症. 表5.治疗组严重不良反应 No. 不良反应密封剂组 对照组 MRSA引起地SSI 0 1 腹股沟血肿 0 1 胸部疼痛 0 1 呼吸困难 0 1 阴囊水肿 0 1 膝关节痛 0 1 缩写：MRSA,甲氧西林耐药金葡菌；SSI,手术部位感染 治疗组非严重不良反应6.表 No. 不良反应 密封剂组 对照组血肿阴囊水肿, 3 2 SSIs 0 2 伤口开裂1 0 切口疼痛 肿胀,1 1 皮肤刺激1 0 便秘0 1 切口处出血1 0 尿频 0 1 6 / 9 腹股沟麻木 1 0 鼻窦炎 0 1 精索断裂 1 0 尿潴留 1 1 头晕

17、头痛,0 1 上腹疝引流 1 0 肢体感觉减弱 0 1 脊椎头痛 1 0 SSIs,手术部位感染缩写： a可能由研究产品引起；不需要进一步治疗 评论微生物密封剂对伤口污染地影本试验地首要观察指标是确定在手术过程中InteguSeal并且这种趋势延手术切口前使用微生物密封剂地病人在刚切口时有更低地伤口污染率,响.在标准皮肤消毒程序后使用密封剂预处理切口区在预防伤口污染方面,续了整个手术过程.当与预防性抗生素可能保持伤口无菌.密封剂组比对照组多50%域优于只进行标准皮肤消毒另微生物密封剂在保持伤口无菌方面地作用得到了加强.使用和剪毛发地积极作用合并时,剩下地另一个独立因素是预防微生物密封剂地使用被

18、证实是预防伤口污染地独立因素.外,. 性抗生素地使用在伤口地取样中没有培养地流行程度.SSI和MRSA本试验地次要指标是评价本群体中地与专科疝气手术诊SSI,1.7%）发生了地病人中,只有3个病人（出MRSA.在跟踪调查成功地84%12所有感染都发生在.虽然MRSA没有培养出来 SSIs中地一个病人由MRSA引起,所报告地相似. 地优势所以不能确定微生物密封剂预防SSI,对照组；然而,由于如此低地发病率医.1个病人患了皮炎可以自愈微生物密封剂被认为是安全地,没有严重不良反应上报；一个报告手术,4个报告称在透明薄层上切口时有困难生报告称在使用密封剂时没有困难；有. 中有可见薄层脱落地60%.这项

19、研究显示这是最大规模地一项前瞻性随机对照试验,使用伤口取样测定指标还没有解决地问题.,而且污染率会随时间延长增加一级清洁伤口都将被革兰氏阳性菌污染并且提供了非常地发病率,有关.虽然大量发表地论文已经指出了SSI是伤口污染是否与SSI患者相关风险因素和手术持续这些因素包括手术等级,具体地随很多因素而改变地发病率,1,取样方法. 这些论文在时间,时间但是很少研究发表过伤口污染地频率和细菌计数地数据13地清洁或清洁污染手术使报道18.4%手术和最明显地是结果方面差别非常大.Dewan et al 5地清洁择期手术使用15%报道4%到用细菌培养拭子来显示伤口污染情况.Garibaldi et al 1

20、4个胆囊切除术病人中一半188al 报道大约密理博滤膜显示超过50CFUs地细菌.Whyte et 5-尼龙聚酯纤维膜7cm2.在心脏手术中,使用尼龙聚酯纤维膜来显示伤口污染使用47.5cm10 地病人被发现有伤口污染.取样,100%伤口污染地程度如而且,但很少发生SSI.,在本次研究中虽然伤口污染率随时间增加由于伤口中地1.5CFUs.细菌污染地中位数是很低地,只有CFUs地数量和SSI地发生没有关联.这么低地发生在对照组,虽然所有SSI间无关联是可以成立地.SSI伤口污染和低病毒载量,也许更大样本量地研究或在清洁污染伤口上使用这种取样方发病率无法进行统计分析.SSI “多大量地伤口污染能引

21、起临床显著性变化？”法地研究可以回答这个问题,如合适地抗生素选择本研究地另一个局限性是缺乏影响伤口污染地术前因素地标准,虽然大多数医生意识到减少术前伤口污.体温正常,血糖正常和氧合水平,给药时机剪毛发提供奖励和提供基础最近提出地外科护理促进计划指导原则还是鼓励染发生率地重要性,7 / 9 15直到；然而,. 这些指导原则被认为显著减少了SSI设施用来促使这些质量促进活动地进行本研究已经证实预防性抗生素地使现在还没有数据去支持伤口污染也能被这些措施所影响.能显著减少伤口污染并且能更好地保持手术过手术持续时间或伤口长度,用,不包括剪毛发,. .可能一个更大样本量地试验能得出不同结果程中伤口无菌医生

22、们也被鼓励在多个水平采取预防措施以随着人们对提高手术质量地关注越来越多,3,15但不能完全严格执行外科护理促进计划地指导原则被证实统计学上减少了SSI,减少SSI. 氰基丙烯酸酯微生物密封剂可能成为一个有用地辅助手段用来减少手术区地发生.阻止SSIsSSIs. ,并且可能进一步减少域伤口污染地发生率 讨论加利福尼亚州：这是一项由一组研究者完成地研究手术洛杉矶,Jonathan R. Hiatt,MD,Dr 为了尝试减少残余皮肤菌落导致地伤口污染感染疾病并得出一系列成果地研究.研究一种液体氰基丙烯酸酯微生物,Towfigh和他地同事们进行了一项前瞻性随机临床试验密封剂地作用是通过.在6个学术性研

23、究中心对腹股沟疝气修补术成年患者进行研究密封剂,个对照组病人地基本特征是89固定住细菌阻止它们从皮肤转移到伤口.88个密封剂组病人和切口长度和补片地使用进,抗生素预防,手术时长相似地,同时没有对术前变量包括剪毛发,密封剂在一定.,切口上是否存在微生物.行标准化首要地观察指标是在手术开始时和结束时影响伤口污染地独立因.,在手术过程中更好地保持伤口无菌程度上对病人伤口有保护作用发病SSI,但虽然3例金葡菌引起地SSI都在对照组素是微生物密封剂和预防性抗生素地使用. 使用密封剂没有引起严重不良反应率地差别并不显著.并且如大家,75min地手术结束后只有不到一半地伤口还保持无菌一致地观察结果是在但所以不可能观察到污染引起临床感染,基本是革兰氏阳性菌污染.污染地水平很低,所料. SSI流行病学地知