感染管理制度小组活动记录本

1、 感染管理制度小组活动记录本 作者： 日期： 2 感染管理小组 活动记录本 外二科 室： 科 201记录年度： 录 目 2科室感染管理小组职责 . 3医院感染管理监控医师职责 . 4医院感染管理监控护士职责 . . 5医务人员在医院感染管理中的职责 . 职业暴露处理流程图 . 6. 有损伤皮肤的暴露 . 6 510 . 分钟。61.用流动清水和肥皂清洗伤口，不要使用强性洗涤剂，冲洗时间 2.6让伤口流血通畅 . . 6眼睛暴露 . 101.用生理盐水彻底冲洗眼睛，时间不少于6分钟 . 62.不要使用肥皂或其它清洁剂. 口腔暴露 . 6 吐出嘴里的物质 . 1.6 6分钟 . 2.用一般盐水或清

2、水数次漱口，每次均要吐净。时间不少于10 6鼻孔或耳朵的暴露 . 分钟10 . 61.用一般盐水或清水彻底清洗。时间不少于 .院内感染管理小组成员名单（外二科） . 7 管 理录 . 动记 . 8 小 组 活 1月 份感 染 9.记 . 录 理 小组 活 动 2月 份 感染 管 1 1. 季度消毒隔离采样监测汇总表 2 医院感染率监测汇总表 . 13 1季度感染管理小组活动记录 . 15 录 . 1. 组 活 动 记 4月份 感 染 管理 小7 . 1录 活 动 记 . 5月 份感 染 管 理小 组 9 . 1季度消毒隔离采样监测汇总表 .0 医院感染率监测汇总表 . 21季度感染管理小组活动

3、记录 .223 2.录动5 2录 .份6 . 2季度消毒隔离采样监测汇总表 .7 医院感染率监测汇总表 . 28季度感染管理小组活动记录 . 31 3记.录1组2 . 1染4 . 3 季度消毒隔离采样监测汇总表5 . 3.医院感染率监测汇总表 感染管理小组活动记录年度分析总结 . 36 第 1 页 科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督本科室抗菌药物使用情况。 4、组织

4、本科室预防与控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境 卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。 第 2 页 医院感染管理监控医师职责 1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 3、负责组织本科医护人员预防、控制

5、医院感染知识的培训。 4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。 7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。 8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。 9、完成院感工作记录。 第 3 页 医院感染管理监控护士职责 1、负责参与本科医院

6、感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 2、负责督促本科医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识和业务学习。 4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。 5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。 6、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 7、完成院感工作记录。 第 4 页 医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准

7、。 4、参加预防控制医院感染知识培训。 5、掌握自我防护知识 进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告保健科。 第 5 页 职业暴露处理流程图 有损伤皮肤的暴露 1.用流动清水和肥皂清洗伤口，不要使用强性洗涤剂，冲洗时间510分钟。 2.让伤口流血通畅 3.伤口大时进行包扎 及缝合。 眼睛暴露 职业暴露发生1.用生理盐水彻底冲洗眼睛，时间不少于 10分钟 2.不要使用肥皂或其它清洁剂.

8、3.如果戴有隐形眼 镜，首先冲洗眼睛，然后把隐形眼镜去 掉，并按正常的方法清洗镜片。 口腔暴露 1.吐出嘴里的物质 2.用一般盐水或清水数次漱口，每次均要吐净。时间不少于10分钟 局部紧急处理鼻孔或耳朵的暴露 1.用一般盐水或清水彻底清洗。时间不少暴露类型 ： 血液于10分钟 非血液 伤口情况 伤口深度： 暴露时间 锐器类型 空心针：报告暴露事件 实心针评估专 其他锐器 患者血清状态 ：病毒载量家进行 CD细胞 向护士长或科主任院感科(2243)4 报告预保科当地疾控中心(2633955) 不选用选择用药物毒副作用监监测及随7检测咨小 第 6 页 院内感染管理小组成员名单（外二科） 姓 名 职

9、 称 职 务 科主任主治医师 王成 组 长 护士长主管护师 杨丽副组长 无主治医师 王俊 感控医师 无 代华 感控护士主管护师 普顺锋无 组员主治医师 无 杨文胜主治医师 无 主治医师 张世云无 主治医师诚 赵玉主管护护 第 7 页 录活 动 记 份感 染 管 理小 组 1月 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 第 8 页 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 录动 活 记 组小理管染感份月2 主持者： 参加人员（签名）： 第 9 页 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 改进目标和措施： 第 10 页 结

10、果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 季度消毒隔离采样监测汇总表 第 11 页 医院感染率监测汇总表 第 12 页 1季度感染管理小组活动记录参 活动时间：地点：外二科医生公本季度我科感染情况：发生医院内感染例，多奈药菌感染例，类切口感染例。由于我科老病人呈现增加的趋势，感染管理形势不容乐观与第 13 页 数据分 析 与院内感。漏报率为我科室本季度院内感染率为6.28%，0% 染发生率抗制指标相比，我科 污染程我科为创伤病人相对较多的科室，病人创伤的部位、 度直接影响到患者创口感染的风险。我科病人的院内感染以“呼吸道感染”发生率最为多见，加之外跟我科的病人特点是密不可分

11、的病人年龄一般偏大“呼吸道感染使得住院病人出住院后身体抵抗力下降等因素， 14 第页 高发，这也给我们入院沟通、医疗、护理工作带来方向，多向患 者讲解如何预防呼吸道感染等，减少这类疾病的发生。 存在问题： 原因分析： 整改措施： 质控护士签名：质控员 质控医师签名科主任签名 录记活 组 动 小理管染感份月4 主持者： ：参加人员（签名） 15 第页 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 改进目标和措施： 第 16 页 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 动 记 录组染 管 理 小 活 份5月 感 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 本次活动内容： 第 17

12、 页 质控发现的问题： 改进目标和措施： 第 18 页 ：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 季度消毒隔离采样监测汇总表 第 19 页 医院感染率监测汇总表 第 20 页 季度感染管理小组活动记录2参 活动时间：加人地点：外二科医生办员签 公室 名本季度我科感染情况：发生医院内感染共 例，多重质奈药菌感染者 例，类切口感染共 例。由于我科老年控病人呈现增加的趋势，感染管理形势不容乐观。结与院内0漏报率6.28我科室本季度院内感染率染发生率抗制指标相比，我科 第 21 页 污染程病人创伤的部位、我科为创伤病人相对较多的科室， 度直接影响到患者创口感染的风险。 我科病人的

13、院内感染以“呼吸道感染”发生率最为多见，这 加之外伤病人年龄一般偏大，跟我科的病人特点是密不可分的，“呼吸道感染”住院后身体抵抗力下降等因素，使得住院病人出高发，这也给我们入院沟通、医疗、护理工作带来方向，多向者讲解如何预防呼吸道感染等，减少这类疾病的发生存在问题 第 22 页 原因分析： 整改措施： 质控护士签名：质控员 质控医师签名： 日 月 年 年 月 日 日月 年 科主任签名： 录记 活 动 组染 份 感 管 理 小 7月 主持者： ：参加人员（签名） 记录者： 本次活动内容： 23 第页 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）

14、： 第 24 页 动 记 录活管 感 染 理 小 组 月8 份 主持者： ：参加人员（签名） 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 第 25 页 改进目标和措施： ：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 季度消毒隔离采样监测汇总表第 26 页 医院感染率监测汇总表 第 27 页 3季度感染管理小组活动记录 第 28 页 参 活动时间：加人地点：外二科医生办员签 公室 名例，多重 本季度我科感染情况：发生医院内感染共 例。由于我科老年 例，类切口感染共 奈药菌感染者 病人呈现增加的趋势，感染管理形势不容乐观。 质控结果 与与院内感0%。，我科室本季度院内感染率为6.

15、28%漏报率为数 染发生率抗制指标相比，我科据 污染我科为创伤病人相对较多的科室病人创伤的部位度直接影响到患者创口感染的风险。 第 29 页 我科病人的院内感染以“呼吸道感染”发生率最为多见，这 加之外伤病人年龄一般偏大，跟我科的病人特点是密不可分的，“呼吸道感染”使得住院病人出现住院后身体抵抗力下降等因素，高发，这也给我们入院沟通、医疗、护理工作带来方向，多向患 者讲解如何预防呼吸道感染等，减少这类疾病的发生。 存在问题： 原因分析：整改措施质控医师签名质控护士签名质控 日 年 日月年 月 日 月 年 科主任签名： 第 30 页 录活 动 记 份感 染 管 理小 组 10月 主持者： 参加人

16、员（签名）： 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 第 31 页 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 录动 活 记 组小理管染感份月11 主持者： 参加人员（签名）： 第 32 页 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 改进目标和措施： 第 33 页 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 季度消毒隔离采样监测汇总表 第 34 页 医院感染率监测汇总表 第 35 页 通海县人民医院 感染管理小组活动记录年度分析总活动时间地点：外二科医生公名第 36 页 例，多重 本季度我科感染情况：发生医院内感染共 例。由于我科

17、老年 奈药菌感染者 例，类切口感染共 病人呈现增加的趋势，感染管理形势不容乐观。 质 控与院内感漏报率为0%。我科室本季度院内感染率为6.28%，结 染发生率抗制指标相比，我科果 与数据分 污染我科为创伤病人相对较多的科室病人创伤的部位度直接影响到患者创口感染的风险。 37 第页 我科病人的院内感染以“呼吸道感染”发生率最为多见，这 加之外伤跟我科的病人特点是密不可分的，病人年龄一般偏大，“呼吸道感染”住院后身体抵抗力下降等因素，使得住院病人出现高发，这也给我们入院沟通、医疗、护理工作带来方向，多向患 者讲解如何预防呼吸道感染等，减少这类疾病的发生。 存在问题： 1、 2、 3、 原因分析：

18、1、 2、 3、 整改措施： 、质控护士签名质控医师签名质控科主任签名 38 第页 临床科室医院感染控制质量考核评价标准 （标准总分：100分） 一、组织机构 第 39 页 、材料每缺一项扣1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，组员包1 括科室护士长、一名医生、一名护士。 1分。、工作计划不合格2、科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。 2 扣13、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的分。、工作总结不合格 3医院感染监测、控制与管理工作。 41分。、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。 扣、制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措5、其他不合格一项4 施具体。、

19、年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、6分。扣1 总结。、医院感染质量控制手册填写完整。7 二、教育培训1积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教培训与考核每缺分。1育培训和考核。次扣 三、医院感染的监测、报告与管理、医院感染病例漏、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染113例扣1报、缓报 病例。 分。2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填 卡、报告，无漏报、缓报。、其它一项不合格、医院感染病例登记表填写完整、及时、协助感控办调查分析感染源、感染途径、感染因素分易感人群）加强感染源的管理、采取有效的处理和控制措施）保护易感人群）切断传播途径 四、传染病

20、的报告与控、传染病漏报、医务人员掌握法定传染病的诊断标准，早发现、早诊断例谎、发现法定传染病，按规定时限及途径及时上报，报卡缓报分写完整、准确，不得缺项；无漏报、缓报、谎报。 40 第页 3、出院登记簿、住院传染病登记簿等，及时登记，不得缺2、其他每项不合项。 4、根据病情、传播途径，采取必要的治疗和隔离措施，无格扣1分。 条件收治的尽快转院。 5、每日对物体表面和地面进行消毒。 五、手卫生 1、统一使用皂液，定期清洁皂液容器。 1、洗手设施不符合要求扣1分。、治疗车上配备速干手消毒剂。 22、3、有洗手标识。 一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣、严格执行手卫生规范，每项操作前

21、后洗手或41 分。 手消毒，洗手及使用手消方法正确。35、干手方法正确。、不熟悉手卫生知识， 一名医务人员扣16、手套使用正确。 分。 4、其他每项不合格扣17、手部不佩带戒指等饰物。分。 六、治疗室消毒隔离 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。 每项不合格扣12、工作人员进入治疗室内衣帽整齐，戴口罩， 非工作人员分。 不得入内。无事不在室内闲聊、滞留。无处置时关好门窗。 3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。 4、无菌物品与非无菌物品分开放置。非医疗用品不准在室存放、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者3指示记、有效期。一次性物

22、品分类摆放、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超4不使用、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光存，含氯消毒液每天更换、无菌盘现用现铺，有效小时灭菌后的无菌储槽开启24内使用无菌器械干罐应启4内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械1、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放 41 使用，严格一人一根。 、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操11特殊感染伤口隔离伤口依次进行，作按清洁伤口、感染伤口、处置后对场所严格终末消不得进入处置室，应就地严格隔离， 毒。、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒12小

23、时，各操作台清洁无污迹，治疗盘摆放1每日2次，每次整齐，盘内物品放置合理，无多余杂物。 七、复用器械和用品消毒灭菌1每项不合格扣1、氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换，氧气湿化瓶用分 1小时，每日1次。0.1%含氯消毒液浸泡消毒 含氯消毒液擦拭，每日一次。2、听诊器用0.1%乙醇75%3、手电筒及办公室各物品（如办公桌、电话等）用 含氯消毒液擦拭，每日一次。或0.1%小0.1%含氯消毒液浸泡14、止血带、输液网套使用后采用 时后清水冲洗，干燥放置。分钟清洗消毒，30用后0.05%含氯消毒液浸泡5、保洁抹布： 保持干燥备用。乙75%1小时，干燥放置，6、体温计：用后75%乙醇浸泡含氯0.1%醇每

24、周一、四更换。感染患者使用的体温计：用后 后清水冲洗，干燥放置。消毒液浸泡30min次分别是。：无菌碘伏缸、无菌钳缸高压蒸汽灭菌，每周27、 周一、周四次、中心供氧氧气孔75酒精擦拭消毒，每周，每周一次30mi、血压计袖带0.05含氯消毒液浸被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存次乙醇擦拭，每周1、紫外线灯管75、精密仪器设备（如心电监护仪、血糖仪、微量泵、心1遍，日常清洁用清水擦拭乙醇擦图机等）使用75次每天1、各种无菌包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超 八、基础操分次，保持空气清新，必要时每项不合格、病区通风换气，每 42 第页 行空气消毒。、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保

25、持2清洁；遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清 洗。次，遇有血3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1 液、体液污染等情况，及时更换。 4、污染被服应统一放置在污物箱内，不得随意扔在病区。 5、病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处理。、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。治疗6室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置，做好标 记专用。、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。不在皮肤出现红肿7 和渗液的部位进行穿刺操作。 /瓶按规定时间更换，有标识。8、胃管、尿管、引流袋、无菌吸痰一次一管。9 九、医院隔离、不能正确回答隔离标识，、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。 11 1分

26、。2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分每人扣分。扣1开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。2、其他一项不合格， 隔离标识清。 十、一次性使用无菌医疗用品的使用管分、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生、重复使用的批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、存放条件不符合要求标识不清，不洁净的产品分、存放符合要求分、科室管理不到位、发现问题上报不及时不得重复使用加过药的注射器不得留置在分疗台重复使用分，不上报、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用按规定上报、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用流向市场 43 第页 十一、重点部位医院感染的预防分、医务人员掌握医院感染的易感因素、预防措施。 一项不合格扣11 、严格执行医务人员手卫生规范，正确吸痰，注意氧气2 吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。、要根据需要安插导尿管，防止滥用导尿管，并严格按3 无菌技术操作规范进行。 、注意抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的合理使用。4、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸，并做好口腔护理。意5 识障碍、长期卧床