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文档简介

医 料推荐科室自查病历总结分析与整改措施2015-04 月运行病历的主要问题如下：1、现病史中发病时间描述不准确，缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征；2、首次病程记录照搬入院病史，未归纳提炼，辅助检查未标明具体检查时间；3、既往史记录不详细；4、患者查体描述存在缺陷，内容粘贴明显；4 月终末病历中存在的问题：1、病案首页项目填写缺陷；2、首页缺上级医师签名；3、首次病程记录内容粘贴明显，未归纳，诊疗计划内容简单；4、检验单粘贴欠规范。整改措施：1、科室认真学习病历书写规范 ，结合等级医院评审要求，特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。2、经管医师认真书写每份病历， 质控医师把好运行病历质量关，对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，写出病例特点， 重点突出，逻辑性强， 诊断依据与鉴别诊断应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程；1医 料推荐5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名；6、病案首页内容要求准确；7、昏迷患者的查体要求准确，避免粘贴错误；8、检验粘

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