2019全球哮喘处理和预防策略ppt课件

1、2019全球哮喘处理和预防策略,急诊科,2019 Global strategy for asthma management and prevention,主任医师 肖彪,哮喘管理和预防的全球策略,2019年修订版哮喘管理和预防的全球策略明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为,无(或2次/周)日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需(或2次/周)接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式,亚太地区和中国哮喘调查报告（中国） 27% 至少每周一次影响

2、睡眠 22% 成人误工，49%儿童误学 33% 近1年内去急诊 ，15%住院 68% 在近1个月内活动时有哮喘症状 45% 感到哮喘限制了活动 42% 以上未作过肺功能 亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6,Am J Respir Crit Care Med 2019,165:A489,流行病学,严重哮喘,36,中度哮喘,31,轻度哮喘,33,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2019,哮喘死亡与疾病严重度的关系,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制 哮喘治疗的新概念联合治疗,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾患 多种细胞和细胞组份参与 慢性炎症导致气道高反应性的增加

3、 广泛、多变的可逆性气流受限 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解,哮喘病理生理学,支气管高反应性 平滑肌增生/ 体积增大 炎症介质释放增多,炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺） 基质蛋白沉积增加 基底膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,气道重塑,哮喘病理生理学,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2019,气道炎症,平滑肌 功能障碍,气道 重塑,沙美特罗 LABA,氟替卡松 ICS,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放,炎症细胞

4、浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,哮喘加重,正常,哮喘加重时,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌,气道腔,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CS

5、F,IL-13,TNF,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF,IL-2,IFN,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS

6、,TNF,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN,IL-13,MIP-1,CR-3,E

7、DN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF,IL-6,I

8、L-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF,eotaxin,PGE2,IFN,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细

9、胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞 嗜酸粒细胞是主要的效应细胞 Th1/Th2细胞因子失衡,哮喘发病机制,危险因素 (哮喘的发生,气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作,症状,气道阻塞,宿主因素 使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素 使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,导致哮喘发作的因素,变应原 空气污染物 呼吸道感染 运动和通气过度 气候改变 二氧化硫 食物添加剂、药物,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素 遗传易感性 特应性 气

10、道高反应性 性别 种族/裔属,环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染,呼吸系感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭结构 食物和药物 肥胖,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,哮喘病人,正常人,气道炎症,哮喘时的上皮损伤及基膜重塑,哮喘,正常,Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2019,哮喘时的平滑肌肥大,管腔,上皮下基底膜,平滑肌,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP

11、, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价： 气 流 受 阻 导 致 各 种 症 状,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘 - 症状,症状 发作性呼吸困难 喘憋 胸闷 咳嗽 反复发作 夜间加重 季节性和家族史,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其： 活动后 吸入冷空气后 夜间 感冒后 突然发作性,胸闷 呼吸时产生 哮鸣音,尤其： 间歇性或多变 活动后出现 夜间发

12、作,提示哮喘的核心症状,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限 -支气管舒张可逆试验 - 峰值流速变异率 间接评价气道高反应性 -气道激发试验 -运动激发的气道反应性（儿童,Global Initiative for Asthma,哮喘评价- 肺功能,FEV1 - % 预计值 PEFR - 晨间和晚间值,气流受限的评价-峰值流速（PEFR,PEFR 与FEV1 相关性好 日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准 用于诊断职业性哮喘 价格相对便宜,Global Initiative for Asthma (2009,峰值流速（PEF）图,Global Initiative for Asthma (2

13、019,600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,时间 (days,PEF (L,after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3

14、、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。 症状可缓解 有节律性波动规律,不典型,体检,异常 哮鸣音 呼气相延长,无异常 发现,肺功能,通气功能,PEF

15、监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,阳性,变异率,正常,阴性,阳性,阴性,COPD ,诊断依据,典型的临床表现 喘鸣呼气相出现高调HI-HI声 有以下病史 夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘） 症状常在夜间出现，病人被唤醒。 平喘药物治疗有效 除外其它疾病引起的喘息,诊断依据,症状常因以下情况加剧 上呼吸道病毒感染 屋尘螨 动物毛【包括羽毛】 运动 花粉 气候变化 情绪变化【大笑，大哭】 化学气体,诊断依据,呼吸生理性改变 有呼气流速受限的肺功能表现（发作时） 气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异） 气道高反应性：对外界刺激

16、敏感（支气管激发试验阳性,根据使用急救药物的次数病人的重新分布,Neville et al. Eur Respir J 2019,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人数,BTS guidelines step,未得到控制需要升级治疗的,5,3,54.6,67.6,55.4,n=15,649,BTS, British Thoracic Society,每日使用 短效2-激动剂2次表示病情未得到控制,哮喘的分级,持续有症状 体力活动有限,每天有症状 影响活动和睡眠,每周1次， 但 每天1次,频繁,每周1次,每个月 2次，但每周1次,60% 预计值 变异

17、率 30,60 - 80% 预计值 变异率 30,80% 预计值 变异率20 - 30,治疗前哮喘病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1或峰流速,重度持续 （第4级,中度持续 （第3级,轻度持续 （第2级,间歇状态 （第1级,每周1次， 发作间歇无症状,GINA 2019,每个月 2次,80% 预计值 变异率 20,哮喘病情严重程度分级诊断标准,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况,临床哮喘严重度分级的注意事项,白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮

18、喘治疗 询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制 哮喘治疗新概念 -联合治疗 -单一吸纳器疗法,GINA控制哮喘的目的,最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作 无急诊就医 需用最少量的(或不用) 2激动剂 活动不受限，包括一些运动 PEF昼夜变异率20% 正常或接近正常的PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2019年,完全控制哮喘,加吸入长效 2激动剂,传统认为,吸入低剂量激素+SABA,GINA2019,达到哮喘控制的时间,Woolcock, ERS 2000,哮

19、喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,哮喘的药物治疗,吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol) 其他 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,快速缓解用药,长期控制用药,全球哮喘防治创议(GINA 2019年,哮喘分级用药建议,此建议仅供参考，具

20、体详见GINA 2019,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗,哮喘控 制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗分级方案,Global Initiative for Asthma (2009,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制 哮喘治疗的新概念联合治疗,ICS+LABA联合治疗的合理性,平滑肌 功能障碍,气道炎症,气道重塑,支气管狭窄 气道高反应性 平滑肌增生 炎性介质释放,哮喘症状/病情加重,氟替卡松ICS,沙美特罗 LABA,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2019

21、,b2激动剂增高细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有丝分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移,b2激动剂,b2-受体,皮质激素,GRE,胞核,类固醇反应基因,mRNA,蛋白质,皮质激素受体,热休克 蛋白90,MAPK,蛋白激酶A,cyclic AMP,皮质激素 与 2-激动剂的相互作用,2010GINA推荐吸入皮质激素+长效2激动剂,吸入激素联合长效2激动剂针对哮喘两大发病环节进行治疗，发挥协同作用，疗效更好，而激素用量减少，对长效2激动剂的耐受降低。 沙美特罗和丙酸氟替卡松置入一个吸入装置，可方便病人使用，提高用药依从性。 以同一装置吸入，药物可等比均匀地

22、沉积于气道，更能发挥两者的协同作用，从而提高其药物疗效,展望,ICS,LABA,吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案,哮喘管理计划,教育,评价和监 护哮喘,避免诱因,急性发作的 治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,哮喘管理的六个方面,教育患者 评估和监测严重程度 避免接触危险因素 建立长期医疗计划：成人和儿童 建立急性发作的处理计划 定期随访,长期治疗的目标,达到并维持症状控制 防止哮喘发作 尽可能维持肺功能接近正常 维持正常的活动水平，包括运动 防止哮喘药物治疗的不良反应 防止进展为不可逆的气流受限

23、避免哮喘死亡,哮喘控制标准,最少的(最好没有)慢性症状 最少的(不经常)发作 没有急诊 最少的(最好没有)按需使用2受体激动剂 没有活动限制(包括运动) 昼夜PEF变异小于20% (接近)正常PEF 最少的(或没有)药物治疗不良反应 PEF：峰值呼气流速,哮喘管理六方面,最有效的管理是通过除去致病原因预防呼吸道炎症 大多数患者的哮喘可得到有效控制 导致哮喘发作和死亡最主要的因素是诊断不足和治疗不当 对所有的持续性哮喘，应主要抑制和逆转气道炎症，而不是单纯治疗急性支气管痉挛和症状,教育患者，和患者建立伙伴关系,教育患者，在医务人员和患者间建立伙伴关系，并不断强化 目的：患者可在医生指导下自我管理

24、，让患者有能力控制哮喘 哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作 医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者顺应性的关键,教育患者，和患者建立伙伴关系,不断教育 让家庭成员参与 提供有关哮喘的信息 训练自我处理的技能 强调医务人员、患者和患者家庭的伙伴关系,影响患者治疗顺应性的因素,药物的使用 使用吸入剂有困难 药物剂型复杂 害怕、或发生了不良反应 费用,患者/医生 不理解、缺乏信息 低估病情的严重程度 对疾病的态度 文化因素 缺乏沟通,影响哮喘疗效的因素,正确诊断 是否为哮喘 合并其他疾病 程度分级 轻度间隙 轻度持续 中度持续 重度持续,有效治疗 性质 剂量 副作用 吸入方法和装置 病人顺应性 用药次数 操作简易程度 经济性 医疗费用 误工，机会成本,症状报告和肺功能检测，评价和监测疾病,症状报告 缓解剂的使用 夜间症状 活动受限 初诊：肺功能；随访：PEF 评价疾病严重度 评价治疗效果 居家PEF监测 对症状感知不敏感