第6章+眼表疾病ppt课件

1、第六章 眼表疾病,三台县人民医院,学习目标,1掌握眼表的概念、维持正常眼表的主要因素。 2. 掌握眼表疾病的病因、分类、临床表现、治疗原则。 2掌握干眼概念、干眼筛查和诊断试验。 3重点掌握干眼的病因，分类，临床表现，诊断及治疗原则。 4熟悉睑板腺功能障碍,学习内容 1.眼表、眼表疾病、泪膜的基本概念，维持正常眼表的主要因素。 2.眼表疾病的病因、分类、临床表现、治疗原则。 3.干眼症的概念、病因，分类，临床表现，诊断及治疗原则。 4.睑板腺功能障碍,一 概述,一）眼表（ocular surface,概念：眼表包括上下睑缘间的眼球表面全部的粘膜上皮（这一上皮层覆盖了角膜，角膜缘和结膜）。还包括

2、参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器（包括眼睑，泪腺及泪道） 眼表的主要功能：保证睁眼状态下的清晰视觉 清晰视觉功能：健康的眼表上皮，一层稳定的泪膜,二）眼表疾病（ocular surface disorders,眼表面的健康取决于角结膜上皮的完整和泪膜的稳定。任何一部分的改变都将导致眼表功能的障碍 严重的泪膜不稳定可导致角结膜上皮的角化和鳞状上皮化生 眼表上皮的病变也将引起泪膜的异常 即使是在泪液量正常的情况下，结膜杯状细胞缺乏时也将发生干眼,狭义角度来说，眼表疾病仅指角、结膜上皮的疾病 从广义上讲，眼表疾病应包括角结膜浅层疾病和可导致泪膜功能异常的疾病，即“眼表泪液疾病,三）

3、眼表健康的维持： 外源性因素为眼球表面提供稳定的泪膜（包括眼睑和神经反射）。眼睑的主动性和非随意性瞬目是形成稳定泪膜的重要条件,眼表的健康的维持,内源性因素 角膜上皮及角膜缘干细胞（即眼表上皮下的基质成纤维细胞基底膜）调控上皮干细胞，以维持正常的眼表状态,角结膜上皮的病变通过印迹细胞学分为两类主要的眼表功能异常,鳞状上皮化生，即非角化上皮向病理性角化型化生 角膜缘干细胞缺乏，以原正常的角膜上皮被结膜侵占和代替为特征。它包括： a由损伤造成的角膜缘干细胞缺乏 b因基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏,角膜缘干细胞缺乏,病因可分先天性和后天性： 1.先天性：先天性无虹膜 2.后天性：眼表外伤；慢性

4、炎症；免疫性炎症；多次手术；角膜接触镜；眼表肿瘤,角膜缘干细胞缺乏,临床表现： 1.角膜上皮结膜化 2.角膜表面新生血管膜 3.角膜上皮反复糜烂，溃疡 4.角膜干燥 5.假性胬肉形成,四）泪膜（tear film,泪膜是通过瞬目运动，涂布在眼表的一超薄层泪液 泪液的质和量的正常以及眼睑的结构和运动正常，才能保证泪膜的稳定 泪膜由外至内由脂质层，水液层和粘蛋白层构成，任何一层结构异常均可导致干眼症,泪膜从外到内分别为,脂质层 睑板腺和zeis腺分泌，阻止泪液的蒸发 水样层 泪腺和副泪腺分泌，为泪液的主要成分，含多种水溶性物质 粘蛋白层 结膜杯状细胞分泌。含有多种蛋白，能降低表面张力,脂质层0.1

5、um主要由睑板腺分泌,粘蛋白层0.2-1.0um 主要由杯状细胞分泌,水样层 7-10um 泪腺和副泪腺分泌,泪膜的正常结构,泪膜（tearfilm,泪膜的主要功能,提供光学表面 润滑眼表，润湿及保护角膜及结膜上皮 通过机械冲刷及其抗菌成分抑制微生物生长 向角膜提供必须的营养物质,泪膜的形成和维持,主要在于眼睑的运动，特别是上睑 泪膜的形成主要决定于粘液层 瞬目是建立正常泪膜的首要条件 泪膜的稳定主要决定于泪膜三层结构、角结膜上皮及眼睑的完整,泪膜病理,泪水缺乏 粘液缺乏 脂质异常 睑异常 角结膜上皮病变 瞬目异常,影响泪膜形成和稳定的相关因素,腺体 神经调控 药物 其他,五） 眼表疾病的治疗

6、原则,眼表疾病的治疗包括对眼睑、角结膜上皮和泪膜这三个方面的有效维持和重建。 一般来说，临床上所指的眼表重建多指角结膜表面的重建。包括：a提供上皮生长的相对健康的基质和基底膜 b必须存在有活力的眼表上皮干细胞,进行眼表重建术时，应尽可能的保留眼表上皮，同时彻底切除坏死的或炎症激烈的病变组织 泪膜大致正常是眼表重建的前提条件 在严重的干眼症患者，任何的角结膜移植性重建手术都将失败 对于泪膜不稳定者，应先找出内因，进行治疗,二 干眼症,干眼症（dry eye syndrome,又称角结膜干燥症（keratoconjunctivitissicca，），它是指各种原因引起的泪液质和量、或动力学的异常，

7、导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称,一） 病因及分类,按病因分： 水样液缺乏性干眼症 粘蛋白缺乏性干眼症 脂质缺乏性干眼症 泪液动力学（分布）异常所致干眼症 临床上常用的分类法分为（美国）： 泪液生成不足型 蒸发过强型干眼症,干眼症的病因,可能的诱因： （1）.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、烟雾、灰尘污染环境中、在冷气房中长久工作、长时间用眼工作 （2）.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药物，镇定剂、止痛药、口服避孕药，抗病毒和抗生素的使用等 （3）. 长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低、维他命A的缺乏、眼部外伤史等因素造成产生泪液的组织功能及

8、器质上的损伤,二）干眼症的分类,目前临床上常用的分类法，是1995年美国干眼研究组提出的 泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症) -Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD） SS-ATD又称为“结膜干燥综合征”，是一种慢性自身免疫性疾病，又分为原发性和继发性 -不伴有Sjogren综合征的干眼症 蒸发过强型干眼症-睑板腺功能障碍、暴露及角膜接触 镜等因素所导致的干眼症,三）检查方法,1.泪液分泌实验：又称Schirmer试验，5mm35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处，观察5分钟，正常值10-15mmmin，低于mmmin为低分泌，低于5mmmin

9、为干眼 2.角膜荧光素染色：观察角膜上皮缺损和泪河高度。正常的角膜上皮不染色，染为绿色表示角膜上皮缺损,检查方法,3.泪膜破裂时间（）：1%荧光素钠滴入结膜囊，瞬目23次，裂隙灯蓝光下检查。令患者向前注视，不瞬目，观察角膜表面绿色泪液膜破裂所需时间。表现为“海洋”面上出现黑色小岛。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出现之间的时间。正常值10-45秒，小于秒为泪膜不稳定 4.泪河宽度:裂隙灯下观察，泪液的液平,检查方法,5.泪液渗透压测定：如大于6mms可诊断为干眼症 6.泪液溶菌酶含量测定：如溶菌区.平方毫米，或含量gml，则提示干眼症 7.活检及印迹细胞学检查：干眼症患者结膜杯状细胞密度降低，细胞

10、核浆比增大，上皮鳞状化生，角膜上皮结膜化,泪液分泌实验：又称Schirmer试验,泪河高度,泪膜破裂斑,角膜上皮层染色,四） 临床表现,常见的症状 干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、易视疲劳 难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等,五） 诊断,目前尚无统一标准 症状 泪液分泌量不足和泪膜不稳定 眼表面上皮的损害 泪液的渗透压增加,六）治疗,1.水样液缺乏性干眼症的治疗 消除诱因 泪液成分的替代治疗：最佳的人工泪液是自家血清 保留泪液： 戴硅胶眼罩湿房镜或潜水镜 用胶原和硅胶制作的泪小点栓子，行暂时性泪小点封闭 促进泪液分泌：口服必嗽平等可促进泪液分泌 自体游离颌下腺

11、移植 ：对重症干眼症有一定价值,2.蒸发过强型干眼症的治疗,清洁眼睑：先热敷眼睑min，再按摩挤压睑板腺的分泌物，檫洗睑缘，清除睫毛根部的油性分泌物，菌落及碎屑 口服抗生素：四环素mg口服，每天四次，或强力霉素mg口服，每天两次，维持数月 局部药物的应用：包括治疗睑缘炎的抗生素、短效糖皮质激素滴眼液、不含防腐剂的人工泪液等,视屏终端性眼病（visual display terminal ，VDT,由于长时间的使用电脑、文字处理机、电视游戏机等终端屏幕，影响眼和身心健康所产生的一组疾病，也称VDT症候群，包括眼部、全身及精神症状 预防为主：1 保持正确的操作姿势 2 配戴合适的眼镜 3 出现干眼

12、症状，用人工泪液,三 睑板腺功能异常,睑板腺功能异常,是因睑板腺分泌的质和量的异常所引起的疾病,病因,尚不清楚，可能和以下因素有关： 1、解剖因素：随着年龄增加，睑板腺腺管上皮角化增加，管腔变得狭窄使睑板腺分泌物排出不畅 2、神经内分泌因素：雄激素促进睑板腺分泌，而肾上腺素抑制睑板腺分泌 3、慢性细菌感染,临床表现,中老年多见 患者多为油性皮肤，或伴有脂溢性皮炎和酒渣鼻,临床表现,眼部可有各种不适症状，如胀痛、刺痛、灼热、流眼睑痉挛等。角膜上皮受损时，可出现畏光 睑板腺开口无充血或仅见扩张的毛细血管。有时开口处可见淡黄色泡状物。严重患者睑板腺开口扩张或凸出，可见干涸的肪质栓堵塞 挑破睑板腺开口

13、小泡、挤出睑板腺异常分泌物后，患者症状立刻减轻,临床表现,一段时间后，可又有症状，需再次挤压排出 患者结膜一般无急性炎症表现，或有轻微结膜充血，多数睑结膜存在滤泡增生和乳头肥大 严重患者结膜上皮点状剥落，荧光素染色阳性,诊断和鉴别诊断,1.干眼症状 2.裂隙灯检查：睑缘充血。腺体开口变形，阻塞，压迫睑板腺后无脂分泌物排出或较多异常分泌物排出，泪河宽度0.3mm,诊断和鉴别诊断,3.BUT10S,泪液清除时间减慢，Schirmer值正常 4.结膜印记细胞学检查显示上皮损害、细胞间连接断裂、杯状细胞缺失、粘蛋白分泌减少 5.该病无特异症状，凡诊断“慢性结膜炎或点状角膜炎”，治疗不显著，考虑此病,治

14、疗,1.睑缘部清洁。热敷，按摩，擦洗等 2.口服抗生素。四环素250mg，qid，多西环素50mg，bid，连服数周。8岁以下儿童和孕妇及哺乳期妇女慎用 3.局部用药,四 Sjogren综合征,干燥综合征（SjogrenSyndrome 简称SS），是一种全身外分泌腺（如泪腺、唾液腺等）受累的慢性炎症性自身免疫病 常见症状有眼干、口干、无汗、大便干等，也可以累及全身多个系统,发病人群,干燥综合征的人群发病率高达0.4-0.7%，在老年人中可以高达3-4%而以中老年女性为多见。本病有系统性损害时如治疗不当，可使内环境紊乱，引起严重后果,发病原因,本病的发病与遗传有关，病毒感染可能是诱因，具有本病

15、体质的人受病毒感染后出现一系列自身免疫现象，产生过多的自身抗体，这些抗体专门侵蚀自身的腺体，引起腺体的炎症，失去分泌功能而发生本病,临床表现,主要症状 : 1、 口腔 口干，唾液分泌减少，吃饭时口腔液体分泌少，而不能进干食，舌红无苔，吞咽困难，可伴有牙龈炎、口角干裂、口臭等,临床表现,2、 眼 眼干、痒痛、不流泪、怕光、视力模糊，可见红眼病、眼睛内有溃疡，有的可以出现突眼等,临床表现,3、呼吸道 鼻子干燥，鼻中分泌物少，结干痂；咽喉干燥，不愿意发声；痰液粘稠，可有气管炎、间质性肺炎、肺不张等 4、消化道 吞咽困难，胃腺萎缩，形成萎缩性胃炎，也可以有胰腺炎及肝脾肿大,临床表现,5、泌尿道 可以形

16、成肾脏损害，形成间质性肾炎、肾小管性酸中毒，肾性糖尿，肾小球肾炎等 6、神经系统 中枢神经受累者占到25%，周围神经占10-43%，表现有精神障碍、抽搐、偏盲、失语、偏瘫、截瘫、共济失调等 7、肌肉关节 可以有肌肉疼痛、关节疼痛，也有的可以出现周期性麻痹,临床表现,8、皮肤黏膜及淋巴 干燥如鱼鳞病样，有结节性红斑、紫癜、雷诺现象、皮肤溃疡、阴道干燥萎缩、淋巴结肿大等 9、假性淋巴瘤及恶性淋巴瘤,体征,1.裂隙灯检查：泪河宽度为0，弥漫点状病变，丝状物附着，严重者出现角膜溃疡，甚至出现浑浊和失明 2.泪功能检查：反射性分泌缺陷，因为基础分泌和反射分泌都减少，因此Schirmer和Schirmer都减少 3.化验检查： 可有贫血、白细胞下降、血小板减少、嗜酸细胞增多、血沉加快、免疫球蛋白IgG 、IgM增高、循环免疫复合物增高、抗核抗体（ANA）阳性，抗SSA及抗SSB阳性，类风湿因子