加速康复外科ppt课件

1、中国 E R A S 围手术期管 理专 家 共 识,十五病区 董 虹,快速康复外科的概念 ERAS-Enhanced Recovery After Surgery,定义：为促使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者术后心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低患者再入院风险，同时降低住院费用,欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复 外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善 了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗 模式发生了很大的改变。 加速康复外科和微创外科是21世纪正在引领现 代外科快速发展的两个重要方向,丹麦哥本哈根大学H

2、enrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，并积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。 其本人被誉为“快速康复外科”之父,ERSA的由来,ERAS在中国,在我国，南京军区总院的黎介寿 院士等2006年率先将此概念引入 并在临床加以应用，取得显著效果,黎介寿. 中华医学杂志(2007) 黎介寿. 肠外与肠内营养杂志 (2007) 江志伟. 中国实用外科杂志 (2007) 快速康复外科的概念及意义,2015年7月，在南京召开了中国第一届的加速康复外科的大会；成立了中国第一个加速康复外科协作组；并且发布了第一个结直肠手术应用加速康复外科的中国专家共识（江志伟，李宁执笔

3、），以此为标志，中国加速康复外科进入一个快速发展的新通道,2016年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研 讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科 发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家 医疗工作战略层面,CONTENTS,哪些因素影响着患者术后康复,外科手术,康复延迟,疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 营养不良、睡眠障碍 疲乏 运动受限、半饥饿 引流管/鼻饲管、束带,减少创伤及应激ERAS理念的核心,1,更全面地重视 微创理念,合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物,减轻应激反应的干预措施

4、,ERAS 应用现状,目 录,CONTENTS,ERAS在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、妇产科等各个领域，几乎适用于所有的择期手术,门诊/24小时内手术 肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜） 住院较短的手术-1-4天 结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建,如 何 实 施 E R A S,ERAS 的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日

5、晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主 围术期疼痛治疗 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗,ERAS在普外科围术期的应用,02,03,术前项目,术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估,麻醉 切口及术式 体温控制 引流管鼻胃管放置 体液管理,术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗预防性镇痛,预防性抗

6、生素治疗,术中项目,术后项目,ERAS要求对患者进行术前宣教,ERAS关于术前禁食的要求,术前6h禁食固体食物 术前2h禁饮，之前可口服流质碳水化合物,传统方案,新理念,术前禁食12h，禁饮6h,胰岛素抵抗和术后不适,未增加相关并发症减减少术前不适,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐,ERAS建议术前抗血栓治疗,胰十二指肠手术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,推荐： 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者,推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子

7、量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天,推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在 切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和 持续作用时间来决定,结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备 ERAS 提倡避免严格的机械性肠道准备,传统机械性 肠道准备,病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多,增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘,合 理 放 置 导 管,传 统

8、: 常规放置鼻胃管 F T: 不常规放置鼻胃管 研究表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发症的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐等不适,影响术后早期下床活动. FT建议: 假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率,对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主张立即手术，应通过10-14天的营养支持，改善营养状况后再手术，以减少手术的风险,营养支持,术中预防低体温(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐) 多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明:避免 术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输

9、血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学,影 响麻醉复苏。 推荐： 术中应积极预防低体温:每30min监测并记录体温;采取 必要措施维持体温36,麻 醉 的 选 择 胸段硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉（周围神经阻断、硬膜外止痛法）全麻 加硬膜外/区域麻醉,以及术后采取硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的 传导，术后继续应用24-72h 有利于减少手术应激反应，改善预后， 从而缩短住院时间,优 点,改善肺功能,减少心血管需求,减少肠梗阻,更好的止痛,减少创伤应激,8成患者术后经历中-重度疼痛,镇痛,镇痛,镇痛,术 后 镇 痛 不 足 危 害 疼痛所致的免疫抑制及其不良后果： 如延缓伤口愈合、延长恢复

10、时间、增加术后感染风险等; 影响心理健康,如增加焦虑和抑郁风险;影响早期活动,延迟下床时间; 影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险； 镇痛不足,10%的患者可能会出现慢性疼痛,术后镇痛是ERAS的重要环节, 而“手术无痛”被视作ERAS 的终极目标之一,具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射57d和NSAIDs续贯镇痛,E R A S 推荐普外科术后采取 多 模 式 镇 痛,传统: 术后当天输注3500-5000ml/d 术后3-

11、4天2500ml/d F T : 在围手术期不应给予过多的静脉输液 术后3天2000ml/d(包括术后当天) 研究表明:过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后 并发症和住院时间,因此要严格控制术中输液量和盐的输入量,围手术期输注液体的控制,具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射57d和NSAIDs续贯镇痛,E R A S 推荐普外科术后采取 多 模 式 镇 痛,具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇

12、痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射57d和NSAIDs续贯镇痛,E R A S 推荐普外科术后采取 多 模 式 镇 痛,具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射57d和NSAIDs续贯镇痛,E R A S 推荐普外科术后采取 多 模 式 镇 痛,超前镇痛 多药物联合使用 个体化镇痛 多模式镇痛,质子泵抑制剂可有效预防SRMD,1,精细操作,2,采用微创技术,3,缩短手术时间,4,药物干预，抑制炎症反应,5,减 少 手 术 应 激,CONTENTS,术后相关问题处理原则,02,03,04,切 口 管 理,促进 肠功 能恢 复,早期 下床 活动,术后不推荐常规使用鼻胃