急性肺栓塞的诊断和评估.ppt

1、急性肺栓塞的诊断和评估,蒋 鑫 同济大学附属 上海市肺科医院 心肺血管中心 郑州 2011-11-19,流行病学,常见的，潜在致命性的心血管急症 VTE发病率108180/100,000 (欧美) 白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民 美国每年诊断 650,000例PE 美国每年因PE死亡150,000200,000人 死亡人数可能超过MI和Stroke,自然病程,外科术后VTE高发期为术后前2周，尤其是未行抗凝治疗的患者 其中多数并无任何临床症状 DVT出现后3-7天为PE高发期 5-10%的症状性PE可在1h内发生休克或死亡，另有50%患者可出现右心功能受损征象 80%患者在PE发生后2

2、8天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或CTEPH (0.5-5,病理生理,Rudolph Virchow, 1858 三联理论: 高凝状态 血流瘀滞 血管受损,危险因素,高凝状态 恶性肿瘤 非恶性高凝状态 怀孕或妊娠后 ( 24 hr 下肢骨折，使用石膏或外固定 长时间(6h)或长距离制动旅行(5000公里) 静脉损伤 气管插管 近期创伤 (特别是下肢和骨盆,病理生理,30-50%肺血管床受阻才会发生血流动力学改变 急性PE时，sPAP最高可达70 mm Hg mPAP最高可达40 mm Hg 在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输

3、出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,临床表现,肺梗死三联征: 咯血, 呼吸困难, 胸痛 临床少见! 仅在不到20%的患者中存在,临床表现,80%以上肺栓塞患者无任何明显症状 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 有时昏厥可能是PE的唯一或首发症状 应与心绞痛、主动脉夹层，脑卒中及肺炎等鉴别,临床表现,诊断检测,影像学 胸片 通气灌注 CTPA MRA 肺动脉造影 超声心动图,实验室检查 血常规 D-Dimer 动脉血气分析 BNP、TnT,补充检测 EKG 氧饱和度检测,诊断 - 胸片,理论上 “应行胸片检查以发现 Hamptons hump 征 或Westermark征” 实际上 绝大多数PE的胸片

4、均无特异性改变,体征,诊断 - 胸片,Westermark 征,Hampton Hump 征,诊断 -胸片,诊断 心电图,最常见异常发现 心动过速或非特异性的 ST/T 改变 急性肺心病或右心劳损波形 肺性P波或II导联T波高尖 电轴右偏 RBBB S1-Q3-T3 (仅在20%的PE患者中出现,诊断 心电图,S1,Q3T3,诊断 - 指尖氧饱和度,理论上 “ PE患者可能有低氧血症!” 事实上 多数PE患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数氧饱和度不正常的患者并不存在PE,诊断 - 动脉血气分析,理论上 动脉血气分析测量动脉氧分压差正常可排除PE. PE可出现低氧血症和低碳酸血症 实际上 肺泡动

5、脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度,诊断 - 超声心动图,PE患者均应行超声心动图以明确右心负荷,三尖瓣瓣环位移指数 (TAPSE) 评价右心室收缩功能的推荐方法,诊断 - 超声心动图,诊断 - 辅助检查,WBC 部分患者WBC可高达20,000 Hgb/Hct 一般不影响血红蛋白含量 BNP和肌钙蛋白,诊断 - D-dimer,纤维裂解产物 循环半衰期4-6小时 定量分析80-85% 敏感性和 93-100% 阴性预测价值 假阳性 孕妇产后 80 years毒血症 出血结缔组织病 急性心梗 肝功能异常,诊断 - D-dimer,D-dime

6、r 定性 床边红细胞粘附检测 “SimpliRED D-dimer” 定量 推荐VIDAS D-dimer, 第二代ELISA test，敏感性高 阳性 500 ng/ml 国内主要使用乳胶凝聚法测量,诊断 - D-dimer,Stein PD, et al. Ann Intern Med. 2004;140:589-602,The Prolong Study, NEJM 2006,The Prolong Study, NEJM 2006,11,4.4,诊断 - 肺通气灌注显像,Tc-99m 标记的溶液或碳微颗粒 常用的排除PE方法 1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE，如结合高度可疑临床

7、表现可基本诊断PE 放射暴露量较螺旋CT少 1 mSv vs 2-6 mSv (spiral CT,JAMA 1990,诊断 - 肺通气灌注显像,诊断 - 肺通气灌注显像,正常可排除 PE V/Q高度可疑结合高危临床表现可诊断 V/Q低度可疑结合低度可疑临床表现可排除部分患者 (仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE) V/Q中度可疑则需要进一步检查予以明确 (结合临床表现可能性有16-66%可能存在PE,诊断 - 肺通气灌注显像,诊断 - CTPA,优点 快速 可确诊 敏感性(83%)和特异性较高(96%) 缺点 射线量大 对比剂肾病 难以确定亚段动脉以下栓塞情况,NEJM 2006,诊断 -

8、 CTPA,诊断 - CTPA,真正无创方法 可评估右心功能 研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳,诊断 磁共振肺动脉造影（MRA,诊断肺动脉造影,金标准” 须在导管室进行 表现为血流截断或充盈缺损 急性PE中有一定风险（右心衰或出血）应用较少,肺动脉造影 - 肺栓塞,急性肺栓塞,慢性血栓栓塞性肺高压,肺动脉造影 - 肺血管炎,临床诊断可能性- Wells 或 Geneva评分,首次在PE指南中根据短期死亡风险高低提出评价肺栓塞 严重程度方法 取代单纯根据栓塞堵塞肺动脉的部位和数量的评估方法 肺栓塞的规范化治疗：建立在危险度分级基础上,EHJ guideline 2008,危险程度分级,EHJ guideline 2008,Jaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830,如何判断右心功能和心肌坏死,Jaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830,EHJ