肿瘤相关VTE的抗凝治疗

1、肿瘤相关VTE的抗凝治疗,概述,静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE,静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE,1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症,Armand TrousseauMD,肿瘤相关VTE,流行病学,所有肿瘤患者: 15%发生有症状的VTE 50%尸检发现VTE 20%反复发生VTE 25%

2、发生双侧DVT,Lee AY.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51,流行病学,肿瘤VTE风险较非肿瘤增加46倍，生存率下降 肿瘤手术DVT 4080%, 其中近端DVT 1020 肿瘤大手术PE 410，致命性PE 15,DHeit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. 2000 Blom JW，Doggen CJ，santo S， et al. 2005 ACCP 7,流行病学,肿瘤相关VTE,发病机制,肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈,肿瘤细胞,凝血系统,生长 侵蚀 转移

3、新生血管,促凝 纤溶抗纤溶 生长因子 细胞因子,Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 AY.Circulation.2003,发病机制,Virchows理论,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关： 促凝因子 细胞因子 促凝反应,肿瘤相关： 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 细胞因子损伤,肿瘤相关： 卧床 体弱 瘤栓 瘤压迫,肿瘤患者VTE发生的相关危险因素,种族 家族因素 血栓形成倾向 年龄与性别 肥胖 制动或长期卧床 基础疾患 VTE病史,肿瘤部

4、位与种类 肿瘤分期分级 肿瘤组织病理类型 肿瘤自然病程,肿瘤因素,手术 化疗 辅助激素治疗 住院 靶向药物治疗 促红细胞生成药物 输血 中心静脉置管,治疗因素,患者因素,一般性患者风险因素 晚期癌症 风险更高的癌症类型： 局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠) 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症 体力状态差 高龄,如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者 活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数300109/L 化疗前WBC10109/L 血红蛋白10 g/dL 使用促红细胞生

5、成素（EpO） 体重指数35 kg/m2或更高 曾患VTE,肿瘤患者的VTE风险因素,肿瘤患者的VTE风险因素,治疗相关性风险因素 大型手术 中心静脉插管/IV插管 化疗，特别是使用： 贝伐单抗 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性雌激素复合物 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬 己烯雌酚,可调整的风险因素 吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量 多发性骨髓瘤因素 M蛋白1.6 g/dL 进展性 高粘状态,肿瘤患者合并VTE的风险预测,Blood, 111(10), 49024906 (2008,风险模型预测VTE发生率,不同得分的肿瘤患者6个月内VTE累积发生率,Blood

6、, 111(10), 49024906 (2008,预防性抗凝,随机试验研究证实使用预防性抗凝治疗可以使血栓发生的风险降低4563 美国临床肿瘤学会(ASCO)指南住院的肿瘤患者在没有出血或者其他抗凝的禁忌证时应该使用抗凝剂预防VTE的发生,住院肿瘤患者预防抗凝,对于卧床的住院患者，推荐抗凝治疗 对于非卧床接受化疗的局限性或转移性肿瘤患者 不推荐常规抗凝 对于高危患者考虑抗凝（如肺癌、胰腺癌） 对于短期化疗或行干细胞移植、骨髓移植的患者目前没有支持或反对的结论 对于辅助性化疗或激素治疗的患者 不推荐常规抗凝治疗 对于中央静脉置管 不推荐常规抗凝,非住院患者的预防抗凝,高危肿瘤非住院患者进行VT

7、E的预防性治疗 腹部或骨盆手术后患者 多发性淋巴瘤患者接受抗血管生成药物及化疗/地塞米松期间 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素 麻醉时间2小时 晚期癌症 卧床休息4天 患者年龄60岁,手术患者预防抗凝,对于行手术干预无抗凝禁忌证的患者需考虑药物抗凝 抗凝治疗在术前开始 机械方法抗凝可联合药物抗凝，但不能单独使用，除非患者合并活动性出血 对于高危患者：机械方法抗凝与药物抗凝联合可以提高抗凝效率 药物抗凝至少持续7-10天，对于腹腔、盆腔手术合并其他高危因素（制动、肥胖、有VTE病史等）的需要持续抗凝4周,确诊VTE的抗凝治疗,一旦确诊VTE，应立即给予初始治疗（疗程5-10天） 5-

8、10天初始治疗LMWH优于UFH DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗 6月内LMWH优于VKAs 6月后LMWH或VKAs选择性用于远处转移或接受化疗的患者 合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,确诊VTE的抗凝治疗,新型抗凝药物临床应用缺乏相关循证依据 对于偶发无症状的DVT或PE需按照症状性VTE处理 对于神经系统肿瘤患者，VTE复发抗凝治疗与其他肿瘤患者相同，但需监测降低出血并发症,抗凝药物的使用禁忌,活动性出血 慢性、显性出血48小时 活动性出血，24小时内输血多于2U(800ml) 凝血功能异常 血小板减少（50109/L） 血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） 凝血因子异常（VIII因子缺乏，严重肝病） PT/aPTT升高（不含狼疮抑制剂） 器官出血风险 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤 近期行有高出血风险的大手术 脊髓麻醉和腰麻穿刺 高跌倒风险（头颅外伤,抗凝不能解决所有问题,上腔静脉综合征 下腔静