嗜麦芽的临床诊治课堂

1、1,湖南省人民医院,药学部,黄艾平,主任药师,嗜麦芽的临床诊治,2,嗜麦芽窄食单胞菌,中文名,嗜麦芽窄食单胞菌,外文名,Stenotrophomonas maltophilia,属,于,黄单胞菌目,命名时间,1961,年,嗜麦,芽窄食单胞菌,Stenotrophomonas maltophilia,属,于黄单胞菌目,的黄,单胞菌科，该菌在,1961,年根据其鞭毛特征命名,为嗜麦芽假单胞菌,1983,年,根据核,酸同源性,和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞,菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在,37,生长等，与其他黄单,胞不同,1993,年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄

2、食单胞菌，该菌是临床上,较常见的条件致病菌,嗜麦芽寡养（窄食,单胞菌,Stenotrophomonas maltophilia,广泛存在于,水，土壤，动物体内，为条件致病菌，随着临床抗生素和免疫抑制的广泛和,大剂量应用，其分离率在非发酵菌属中呈上升趋势，因该菌对多种抗生素耐,药，因而给临床治疗带来很大困难,3,嗜麦芽窄食单胞菌性质（一,嗜麦芽窄食单胞菌是窄食单胞菌属中的成员,是重要的,医院感染,菌，其分离率在,非发酵菌,中,仅次于,铜绿假单胞菌,和,鲍曼氏不动杆菌,其中易感,因素包括：体弱,免疫功能低下,外伤，插管，手,术，移植，使用,呼吸机,等,从菌株,的来源及分布来,看，该菌主要是引起,呼

3、吸道感染,在其他疾病中亦,分离到该菌，说明嗜麦芽窄食单胞菌在医院内感染,的重要作用,4,嗜麦芽窄食单胞菌性质（二,嗜麦芽窄食单胞菌具有复杂的耐药机制，外膜,通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种,内酰胺酶，如青霉素酶，头孢菌素,L2,酶以及金属锌,酶，因此,对,内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类抗,生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药,由于,嗜麦芽窄食单胞菌的,耐药性,较强,一旦发现该菌感,染应及时根据药敏报告合理用药,5,嗜麦芽窄食单胞菌性质（三,嗜麦芽窄食单胞菌医院感染有,逐年上升,的趋,势，对高危因素的患者，尤其是在气管切开，插管,呼吸机支持的危险因素存在时，要警惕该菌,呼吸,道感染,

4、的发生，临床医生应按抗菌药物临床应用指,导原则合理使用抗生素,一旦检出该菌，须根据药,敏，及时，足量联合使用有效的抗生素,此外，应,积极治疗原发病，改善和保护机体免疫状态等综合,性治疗措施也十分重要,6,嗜麦芽窄食单胞菌性质（四,嗜麦芽寡养单胞菌的生物学性状,嗜麦芽寡养单胞菌为,专性需氧,的非发酵型革兰氏,阴性极生多鞭毛杆菌,在血平板上有强的氨味,无,溶血；在营养琼脂上显示灰黄色素或无色素，菌落,呈针尖状,直径,0.5mm1mm,中央突起。还原硝酸,盐为亚硝酸盐，氧化酶阴性,强解脂性,DNase,阳,性，水解明胶和七叶苷,赖氨酸脱羧酶阳性。在氧化,发酵试验中，产酸缓慢或不显产酸，但分解麦芽糖,

5、分类,生长速度,由,慢,到,快,5,0,10,18,21,厌氧菌,兼性厌氧,兼性需氧,需氧菌,专性需氧,13,爆发点,空气组成,78% N2,21% O2,0.03% CO2,氧含量,需氧菌、厌氧菌,8,需氧菌,18,21,说明生长、代谢旺盛、繁殖速度也较快,消耗物质快，主要以大量的菌体影响为主，对药敏感,兼性需氧,10,18,说明微生物多途径产能（需氧、酵,解或并存），生长较快,专性需氧,5,21,说明几乎只有需氧氧化产能途径，对,环境的适应性极强，生长速度随环境变化大，对药物易耐受,兼性厌氧,5,10,能适应多变环境，生长较快，与环境,有关，对药物不敏感,厌氧菌,0,5,以酵解供能为主，生

6、长慢，主要以毒素,影响为主,9,嗜麦芽窄食单胞菌产酸明显,可利用葡萄糖、甘露糖、蔗糖、蕈糖、麦芽,糖、纤维二糖、乳糖、水杨素、乙酸盐和丙酸,盐等,24,种物质,而果糖、异丁酸盐、顺乌头酸盐,和正丙醇则仅为部分菌株利用,10,嗜麦芽窄食单胞菌试验结果,该菌含有,内酰胺酶,临床治疗,首选磺胺类,TMP/SMZ,喹诺酮类；环丙沙星或替卡西林,克,拉维酸,嗜麦芽窄食单胞菌很容易产生金属酶对,亚胺培南天然耐药，临床不应选用,目前尚无标,准方法用于嗜麦芽窄食单胞菌单位耐药性检测,药敏试验纸片法仅有三种抗菌药物：头孢他啶,米诺环素，复方磺胺有判断折点,11,中国嗜麦芽窄食细胞菌感染诊治和防控专家共识,解读,

7、概述：共识目的和意义,流行病学、耐药状况及主要耐药机制,感染病原学诊断,感染治疗,主要感染类型与诊治,嗜麦芽窄食单胞菌感染防控,12,共识目的和意义,1,分布广泛,2,分离增加,3,耐药率高,4,诊断困惑,5,治疗困难,13,流行病学,嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产,品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病,菌，在医院环境中亦广泛存在,中国,CHINET,监测资料和,Mohnarin,监测资料显示，该菌,分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第,5-6,位、非发酵,革兰阴性菌第,3,位,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41

8、,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,14,流行病学,中国,CHINET,监测网,2011,年度耐药监测数据表明，嗜麦

9、芽窄食单胞菌占,所分离的所有革兰阴性菌的,4.45,非发酵菌的,11.64,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et

10、al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,细菌,株数,大肠埃希菌,11860,27.96,克雷伯菌属,6981,16.46,不动杆菌属,6723,15.85,铜绿假单胞菌,6012,14.17,肠杆菌属,2519,5.94,嗜麦芽窄食单胞菌,1889,4.45,变形杆菌属,1271,3.00,流感嗜血杆菌,830,1.96,伯克霍尔德菌属,455,1.07,其他,3875,9.14,合计,42415,100.0,嗜麦芽窄食单胞菌,其他非发酵菌,15,流行病学,中国卫生部全国细菌耐药监测网,2010,年度耐药监测数据表明,嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所

11、有非发酵菌的,9.9,1,李耘,吕媛,王珊,中华医院感染学杂志,2011; 21(24):5133-5137,细菌,株数,铜绿假单胞菌,31950,41.0,鲍曼不动杆菌,27709,35.5,嗜麦芽窄食单胞菌,7746,9.9,洋葱伯克霍尔德菌,3414,4.4,鲁氏不动杆菌,1483,1.9,其他,5682,7.3,合计,77984,100.0,嗜麦芽窄食单胞菌,非发酵菌,77984,株,16,流行病学,由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞,菌的感染率波动于,7.1,37.7,例,10,000,出院人群,由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是,

12、结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎,VAP,另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和,软组织等部位的感染,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME

13、, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,17,流行病学,研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect

14、 Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,机体免疫受,损,有创检查和治,疗,气管插管,气管切开,住院时间过,长,肿瘤化疗,低蛋白血症,重度营养不良,免疫功能,低下,长期接受广谱抗菌,药物尤其是碳青霉,烯类抗生素治疗,18,各系统感染特征性危险因素,院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素,长期入住,ICU,肿瘤,肾功能损害,不恰当的初始抗菌治疗,19,流行病学,多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者,临床症状,重，预,后差，病死率高

15、,国外近期文献报道，该菌所致的血流感染,病死率达,14%69,呼吸机相关性肺炎,病死率为,10,30,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME, Valkimadi PE,

16、Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,20,死亡与非死亡病例的危险因素比较,死亡病例,n=42,非死亡病例,n=37,P,值,年龄,59.6,18.2,64.5,16.6,机械通气,28,66.7,8,21.6,0.01,COPD,13,31.0,19,51.4,肿瘤,10,23.8,11,26.2,血清白蛋白,23.8,4.9,32.4,6.7,0.001,复数菌,35,83.3,14,37.9,0.005,APACHE II,20.5,8.7,10.8,5.5,0.001,抗嗜麦芽菌治疗,15,35.7,12,32

17、.4,21,临床地位的评价,下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植,感染和定植的关系非绝对的,嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌,MRSA,嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现,其意义大于细菌本身的侵袭性,嗜麦芽窄食单胞菌是一个疾病恶化、疾病转归具有指,标性意义的标志,Eur Respir J 2005; 25: 911,914,22,耐药现状,嗜麦芽窄食单胞菌,对碳青霉烯类抗生素天然耐药,嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗,生素耐药率高,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-4

18、1,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,23,耐药现状,中国,CHINET,监测,2005-2011,年资料显示,嗜麦

19、芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，介于,1%-4,对左氧氟沙星的耐药率介于,10.0%-16.4,对,TMP/SMZ,的耐药率介于,11%-18,对头孢哌酮,舒巴坦耐药率为,13.8%-19.1,替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的,MIC,50,和,MIC,90,分别为,0.5mg/L2mg/L,和,1mg/L4mg/L,24,24,Antimicrobial resistance in,S.maltophilia,CHINET(,19.1,10.6,20.1,2.9,16.3,12.9,11.4,1.5,17.8,12.1,11.7,2,15.1,12.4,13.2,1.8,13.8,10.7,

20、11.2,3.4,0,5,10,15,20,25,CPZ/SB,LEVO,SMZ/TMP,MINO,2005,2007,2008,2009,2010,25,流行病学,中国,CHINET,监测网,2010,年度耐药监测数据中,SMA,菌株来源和耐药状况,结果显示尿液标本分离株对,TMP/SMZ,和头孢哌酮,舒巴坦的耐药率较高,来源,菌株数,量,TMP/SMZ,左氧氟沙星,米诺环素,头孢哌酮,舒巴坦,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,呼吸道,1379,10.8,87.1,10.7,86.2,3.8,93.1,13.4,65.3,尿,40,21.6,78.4,21.4,78.6,3.3

21、,96.7,33.3,53.3,血液,脑脊液,无菌体液,78,3.9,93.4,12.1,86.2,1.7,96.6,9.1,67.3,伤口,脓肿,22,7.7,88.5,8.0,88.0,4.2,95.8,16.7,75.0,其他,142,15.8,81.3,7.4,87.6,3.4,91.6,13.6,65.9,总体,1661,11.2,86.7,10.7,86.1,3.6,93.2,13.8,65.2,1,艾效曼,胡云建,俞云松,等,中国感染与化疗杂志,2011; 12(2):105-109,26,流行病学,中国,CHINET,监测网,2010,年度耐药监测数据中,SMA,不同科室的耐药

22、状况,结果显示门诊患者耐药率倾向较高，但和其他来源患者无统计学差异,来源,菌株数,量,TMP/SMZ,左氧氟沙星,米诺环素,头孢哌酮,舒巴坦,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,内科,485,9.9,88.0,12.1,84.8,4.5,91.9,12.6,63.5,ICU,334,12.0,86.8,8.6,87.4,2.5,95.4,10.2,71.2,外科,173,11.4,84.9,6.7,90.6,4.0,90.1,18.9,64.2,其他住院,627,11.2,86.7,11.1,86.3,2.7,94.6,14.5,63.4,门诊,42,13.3,83.6,17.4,

23、78.3,8.5,91.5,27.8,61.1,总体,1661,11.2,86.7,10.7,86.1,3.6,93.2,13.8,65.2,1,艾效曼,胡云建,俞云松,等,中国感染与化疗杂志,2011; 12(2):105-109,27,流行病学,中国,CHINET,监测网,2010,年度耐药监测数据中,SMA,不同年龄的耐药状况,结果显示,SMA,菌株主要来自,60,岁的老年患者，提示老年时,SMA,的易感人群,左氧氟沙星,18,岁组的耐药率显著低于另外两个年龄段,头孢哌酮,舒巴坦,18,岁组的耐药率显著高于,1859,岁组,年龄组,菌株数量,TMP/SMZ,左氧氟沙星,米诺环素,头孢哌酮

24、,舒巴坦,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,18,80,4.8,11.4,86.1,0,100,6.9,89.7,24.2,48.4,1859,522,31.4,11.7,87.3,8.8,87.8,3.4,94.2,11.3,71.1,60,1059,63.7,10.9,86.4,12.1,84.7,3.6,92.8,14.1,63.8,总体,1661,11.2,86.7,10.7,86.1,3.6,93.2,13.8,65.2,1,艾效曼,胡云建,俞云松,等,中国感染与化疗杂志,2011; 12(2):105-109,注：左氧氟沙星,1859,岁组与,18,岁组差异的,P,0

25、.01,60,岁组与,18,岁组差异的,P,0.018,头孢哌酮,舒巴坦,1859,岁组与,18,岁组差异的,P,0.002,28,耐药现状,中国卫生部全国细菌耐药监测报告,2009-2010,年资料显示,嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，约,4%-5,嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率约,13%-14,嗜麦芽窄食单胞菌对,TMP/SMZ,的耐药率介于,16%-18,嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林,克拉维酸耐药率为,35%-37,嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素耐药率为,23%-25,1,李耘,吕媛,中国临床药理学杂志,2011; 27(5):348-351,2,李耘,吕媛,王珊,中华医院感染学杂

26、志,2011; 21(24):5133-5137,29,耐药现状,中国卫生部全国细菌耐药监测报告,Mohnarin,2009-2010,年中嗜麦,芽假单胞菌的敏感率和耐药率,嗜麦芽窄食单胞菌敏感率和耐药率,2009,5879,株,2010,7746,株,耐药率,敏感率,耐药率,敏感率,米诺环素,4.4,91.5,4.8,91.3,左氧氟沙星,13.6,82.5,13.9,81.2,TMP/SMZ,16.0,82.9,18.4,80.2,氯霉素,22.7,44.5,25.3,41.5,替卡西林,克拉维酸,34.9,37.7,37.1,36.7,头孢他啶,48.7,44.0,46.0,42.4,1

27、,李耘,吕媛,中国临床药理学杂志,2011; 27(5):348-351,2,李耘,吕媛,王珊,中华医院感染学杂志,2011; 21(24):5133-5137,30,耐药机制,beta-lactam,类,头孢菌素酶,L2,金属酶,L1,NDM-1,氨基糖苷类,氨基钝化酶,修饰酶,主动外排泵,喹诺酮类,主动外排泵,gyrA,和,ParC,qnr,SMZ/TMP,整合子系统,四环素类,主动外排泵,生物被膜的形成,Clin. Microbiol. Rev,2012, 25(1):2,31,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 199,20

28、3,嗜麦芽异质耐药与菌株基因表型有关,32,主要耐药机制,嗜麦芽窄食单胞菌对,内酰胺类抗生素耐药与外膜通透,性降低有关,2,主动外排系统,SmeABC,SmeDEF,可介导对,内酰胺类、氨,基糖苷类、四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药,少量嗜麦芽窄食单胞菌野生株在染色体上还带有,qnr,基因,与拓扑异构酶,Gyr,变异,SmeDEF,高表达一同介导喹诺酮类,耐药,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007

29、; 26:229-237,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,33,主要耐药机制,TMP/SMZ,耐药与,sul,基因介导有关,sul1,主要存在于,I,类整,合子，而,sul2,基因主要与插入元件共同区域,ISCR,连锁,这两种移动基因元件的存在也导致了耐药性的传播,2,约,0.

30、9%-22,菌株携带整合子系统，除参与,TMP/SMZ,的耐,药外，还与氨基糖苷类抗生素耐药有关,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237,3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Hu

31、ang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,34,主要耐药机制,生物被膜的形成是嗜麦芽窄食单胞菌耐药性的又一因素,2,嗜麦芽窄食单胞菌借助生物被膜不仅可以黏附于医用材料（如气管插管,也可黏附于组织细胞上,嗜麦芽窄食单胞菌长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41,2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237,3. Ab

32、bott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471,488,4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889,894,35,感染病原学诊断,临床合格标本的采集,嗜麦芽窄食单胞菌的微生物学鉴定,嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验,36,嗜麦芽窄食单胞菌常与铜绿假单胞菌、鲍曼,不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄,球菌等引起混合感染,临床采集各类标本时应当尽可能避免污染,临床合格标

33、本的采集要点,37,一,在采集血液、脑脊液、胸水、腹水等,无菌体液标本时，应严格皮肤消毒,避免污染。血培养应当严格按照规,范进行,临床合格标本的采集规范,38,二,采集呼吸道标本时，应充分告知患者留样方法,和要求、尽量提高下呼吸道分泌物标本质量,必要时采用气管镜下防污染毛刷采样,临床合格标本的采集规范,临床微生物实验室：要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前,应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白,细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态,呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为,临床提供重要参考价值,39,三,对于皮肤软组织感染由于取材易被皮肤正常,菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培

34、养结,果，病变部位取样应注意采用不同的方法,临床合格标本的采集规范,1,浅表、开放性脓庖和创面感染,清创后，使用拭子在创面涂抹,即可,2,蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养,阳性率较低,3,复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手,术等方法取深层组织进行培养，不能用拭子采样进行培养,40,根据美国临床实验室标准化委员会,CLSI,规,定，进行嗜麦芽窄食单胞菌抗菌药物敏感试验,采用,K-B,纸片扩散法，仅报告：米诺环素、左氧,氟沙星和磺胺甲噁唑,甲氧苄啶的药敏结果,采用稀释法（微量肉汤稀释法,E,试验和琼脂稀,释法）可测定和报告头孢他啶、替卡西林,克拉,维酸、氯霉素

35、的,MIC,嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验,41,嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验,对其他药物的药敏结果判读，实验,室常参照铜绿、不动或其他非肠杆菌,科细菌折点,头孢哌酮,舒巴坦参照头孢哌酮折点,42,感染治疗原则,选用对嗜麦芽窄食单胞菌有较好抗菌活性的药物,并根据,PK/PD,理论制定恰当的给药方案,肝肾功能减退、老年人、新生儿患者需按照其病,理生理特点合理用药,联合用药适用于严重感染,XDR,或,PDR,菌株感染,等情况,轻、中度感染患者口服给药，重症患者静脉给药,抗菌治疗同时采用其他综合性治疗措施,43,抗感染药物,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,内酰胺类,内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮,舒巴坦,替卡西林,克

36、拉维酸,氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,四环素类（米诺环素、多西环素,甘氨酰环素类（替加环素,黏菌素,44,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,剂量按甲氧苄啶计每日,15mg/kg,抑菌剂，治疗过程中易出现耐药,不良反应：皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾,毒性、血尿、电解质异常,45,头孢哌酮,舒巴坦,体外良好抗菌活性,剂量,3.0g,Q12H,Q8H,Q6H,46,替卡西林,克拉维酸,近年来耐药性增加,常用于,SMZ-TMP,过敏或不能耐受的患者,剂量,3.2g,Q6H,或,Q4H,47,氟喹诺酮类,左氧氟沙星、莫西沙星活性强于环丙沙星,单药治疗过程中可快速发生耐药，一般用于联合治疗,环丙沙星,0.

37、5-1.5g,分,2-3,次口服，静脉,0.4-1.2g,分,2-3,次给药,左氧氟沙星,0.5g,qd,莫西沙星,0.4g,qd,48,替加环素,体外具有高度抗菌活性,MIC50,和,MIC90,分别为,0.5-2mg/L,和,1-4mg/L,但临床,经验有限,首剂,100mg,之后,50mg,q12h,主要不良反应为胃肠道反应及肝功能异常,49,米诺环素、多西环素,体外抗菌活性好,临床经验少,剂量,100mg q12h,50,黏菌素,耐药变异大,25,左右,可用于,XDR,菌株的治疗,每日,2.5-5mg/kg,或,200-400,万单位,分,2-4,次给药,51,其他,头孢哌酮、头孢他啶

38、、头孢吡肟，体外有部分活性,EUCAST,不推荐头孢他啶作为治疗选用药物，可用,于联合治疗,52,联合治疗,适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏,混合感染患者，无法应用和不能耐受,SMZ-TMP,的患者,XDR,PDR,菌株,感染的患者,联合治疗可减少或延缓耐药发展,53,联合治疗,常以,SMZ-TMP,为基础，联合头孢哌酮,舒巴坦,氟喹诺酮类、替卡西林,克拉维酸,重症患者可选择头孢哌酮,舒巴坦联合喹诺酮,不能耐受,SMZ-TMP,患者最常用联合药物头孢,哌酮,舒巴坦、氟喹诺酮类,54,TMP-SMZ,左氧氟沙星,米诺环素,头孢哌酮,舒巴坦,替卡西林,克拉维酸,替加环素,黏菌素,莫西沙星,治疗药物

39、,55,主要表现为,HAP,和,HCAP,常见于呼,VAP,吸机相关性肺炎后期和有基础结,构性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病、支,气管扩张等的患者,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,56,流行病学,2010,年,CHINET,分离的,1661,株,SMA,中,83.0,分,离自痰液和呼吸道分泌物,SMA,感染可使,VAP,发生率升高，机械通气时间及,住院时间延长，病死率增加；即便在非中性粒细胞,缺乏、非,ICU,患者中,SMA,肺部感染的归因死亡,率亦高达,20,30,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,57,中国,CHINET,监测网,2010,年度耐药监测数据中来自门诊的,SMA,菌株数量和耐药状

40、况,门诊来源的,SMA,占总检出菌株数的,2.5,不限于呼吸道来源,门诊患者耐药率倾向较高，但和其他来源患者无统计学差异,来源,菌株数,量,TMP/SMZ,耐药,敏感,左氧氟沙星,耐药,敏感,米诺环素,耐药,敏感,头孢哌酮,舒巴坦,耐药,敏感,门诊,总体,42,1661,13.3,11.2,83.6,86.7,17.4,10.7,78.3,86.1,8.5,3.6,91.5,93.2,27.8,13.8,61.1,65.2,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,流行病学,58,在高危人群中，下列人群更易发生,SMA,下呼吸道感染,原有基础结构性肺病，尤其是支气管扩张、囊性肺纤维化,COPD,等慢性肺部

41、感染的患者,呼吸衰竭和气管插管或气管切开、长期机械通气（超过,1,2,周以上）的患者,长期应用广谱抗生素尤其是碳青霉烯类的患者,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,危险因素,59,SMA,可在上述高危患者人群中导致下呼吸道感染，以肺部感染,最为常见,多数发生于住院,2,周以上者，可以表现为发热、咳嗽、咯黄脓痰,呼吸困难、胸痛等，影像学改变以支气管肺炎为主，可见两肺,纹理粗乱，以及片状和斑片状渗出影,总体而言,SMA,与其它革兰阴性菌引起肺部感染的症状和影像,学改变相似，不具有临床特征性,肺出血为爆发性,SMA,肺炎的致命性并发症，并且多在伴有潜在,血液系统恶性肿瘤的患者中出现,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系

42、统感染,临床诊断,60,严重衰竭患者可能伴有无症状性,SMA,定植，并且可在呼吸系统,中检出其他致病菌，临床上往往难以鉴别,SMA,的定植和感染,因此,SMA,肺炎临床诊断的困惑是,痰或者经气管吸引标本,TTA,分离到的,SMA,应该如何区,别是定植菌还是感染菌,有研究证实,SMA,在危重患者呼吸道定植比率高,区别定植与感染对于抗生素合理使用非常重要，而这,恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,临床诊断,61,就目前的认知水平，在呼吸道标本分离到,SMA,的患者是否需要,抗生素治疗应当参考以下几点,与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或,加重

43、的肺部渗出、浸润、实变,宿主因素，如存在基础结构性肺病（如,COPD,支气管扩张、肺囊性,纤维化等）、长期机械通气、长期应用皮质激素等危险因素,正在接受抗生素（尤其是碳青霉素类）治疗的患者，如果病情一度好,转，复又加重，在时间上与,SMA,的出现相符合,从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片,所见等，评价阳性培养结果的临床意义,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,临床诊断,62,呼吸道分泌物中培养到,SMA,在决定是否治疗前应该判断究竟,是定植还是感染,病情允许应该尽早拔除气管插管，控制基础肺病，减少广谱抗,生素的应用,目前国内临床特别需要注意的是，应避免只要呼吸道分泌物,SM

44、A,培养阳性就开始治疗，必须结合临床认真进行甄别,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,治疗,63,治疗,肺部感染,SMA,的耐药性高，混合其它细菌感染的比例也高（最,常见与铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染），通常需要采,用联合治疗，可提高治疗的成功率、降低治疗期间抗生素耐药,形成的风险,抗感染治疗的疗程目前没有统一的推荐意见,作为耐药的非发酵菌之一,SMA,肺部感染通常不建议短疗程,细菌学的清除不能作为停止抗感染治疗的目标,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,64,血液病患者由于疾病本身导致的免疫功能低下,加之放化疗后的骨髓抑制，免疫抑制药物的应,用，皮肤黏膜的损害，削弱了机体的抵抗和防,御能力，为各种

45、致病菌和条件致病菌入侵创造,了条件，引起多次或多部位感染，成为血液病,常见的死因之一,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,65,血液病患者感染具有与其他系统疾病患者感染不同的特点,1,感染发生率高,有研究显示中性粒细胞,1.0,10,9,L,时院内感,染发生率可达,93.97,2,感染进展迅速，感染部位难以明确。粒缺患者,0.5,10,9,L,极易发生菌血症,70,的感染无法明确感染部位,3,多重感染常见，抗感染治疗常需要兼顾革兰阴性菌，阳性菌,及真菌。近年来，血液病患者中嗜麦芽窄食单胞菌感染发病,率呈上升趋势,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,66,第三代头孢菌素,碳青联合霉烯、氨

46、基糖苷类,如果正规抗感染治疗,72,小时后，患者症状仍无明显改善，需警,惕合并革兰阳性球菌，真菌感染的可能,同时多次采集痰、咽拭子及血液标本,对于判断感染部位及病原,菌有积极意,义,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,IDSA,推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案是,67,如果已给予全面广覆盖的抗感染治疗仍不能有效控制患者感染,症状，或感染症状一度控制又出现新的感染表现，需考虑存在,嗜麦芽寡食单胞菌感染的可能,在考虑存在,SMA,感染可能时，可选用对该菌较敏感的药物，如,SMZ-TMP,头孢哌酮,舒巴坦、氟喹诺酮类药物、米诺环素和,替卡西林克拉维酸等,一般建议,2-3,药联用，且建议延长

47、用药时间，直至患者血细,胞恢复,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,IDSA,推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案,68,感染的控制取决于血液恶性肿瘤的有效治疗,患者骨髓自身功能和免疫功能的恢复以及有效,抗生素的选用,适当的抗生素治疗以及较好的基础疾病控制是,血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌感染的基础,加强支持治疗是血液系统患者抗感染治疗中不,能忽视的重要内容,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,69,有中心静脉留置的患者，在考虑可能存在嗜麦,芽窄食单胞菌感染时去除中心静脉留置有助于,感染控制,全环境保护，化疗后低细胞期患者入住层流病,房可以给患者提供有效的感染预防,血液病患者感染,包括移

48、植及粒缺患者感染,70,一般建议从白细胞,1.0,109,L,即可考虑予以促粒细胞生长,因子,粒细胞,0.51.0,109,L,可考虑停药,伴有严重感染的患者可适当延长用药时间直至白细胞恢复正,常,对重症患者给予丙种球蛋白输注有助于提高机体免疫,力及感染的控制,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,促粒细胞生长因子可以促进粒细胞恢复，缩短低细胞,期持续时间，从根本上有利于感染控制,71,血流感染，包括血管导管相关感染,血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一,美国休斯顿一家儿童医院的研究显示，对于非肺部嗜,麦芽窄食单胞菌感染，血流感染位于第一位,台湾,19982008,年,10,年的细菌

49、耐药性监控数据显示,38,家医院共获得,377,例嗜麦芽窄食单胞菌菌株,67.9,来自呼吸道，血源性,12.7,位于第二位,1,2,72,血流感染，包括血管导管相关感染,血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一,中国,CHINET,监测网,2010,年度监测数据中,SMA,菌株来源和,耐药状况,血液,脑脊液,无菌体液标本分离株占总体的,4.7,来源,菌株数,量,TMP/SMZ,耐药,敏感,左氧氟沙星,耐药,敏感,米诺环素,耐药,敏感,头孢哌酮,舒巴坦,耐药,敏感,血液,脑脊液,无,菌体液,总体,78,1661,3.9,11.2,93.4,86.7,12.1,10.7,86.2,86.1,1

50、.7,3.6,96.6,93.2,9.1,13.8,67.3,65.2,1,艾效曼,胡云建,俞云松,等,中国感染与化疗杂志,2011,12(2):105-109,73,中性粒细胞减少,留置中心静脉导管,长期住院,之前应用广谱抗菌药物,恶性肿瘤,免疫功能低下等,血流感染，包括血管导管相关感染,发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染的危险因素包括,对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，血流感染多数来,源于导管，且常见于非危重患者、非中性粒细胞减少,患者,1,2,74,铜绿假单胞菌和不动杆菌是常合并存在的病原菌,血流感染，包括血管导管相关感染,嗜麦芽窄食单胞菌血流感染常为混合感染,有研究显示发生嗜麦芽窄食单胞菌血流

51、感染后总的病死,率和归因病死率分别为,12.5,6.3,另有回顾性病例对照研究显示，一旦发生嗜麦芽窄食单,胞菌血流感染，死亡的风险增加,8,倍,1,2,75,对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，应及时明确病灶来源,如为导管源性，且为非隧道式中心静脉导管，应尽早拔除导管,关于血液肿瘤患者中心静脉导管相关的嗜麦芽窄食单胞菌血流,感染的研究显示,19992003,年期间,24,例感染患者，即使没有合适的抗菌药,物治疗，如拔除导管，绝大部分也可治愈,如果延迟拔管，三分之一的患者可能会复发,血流感染，包括血管导管相关感染,1,导管的处理,祛除病灶是影响嗜麦芽窄食单胞菌血流感染疗效及预后的重要环节,76,当出现

52、导管相关的革兰阴性菌感染时,72,小时拔除导,管是防止感染复发的独立的保护因素,P=0.02,即使对于隧道式长期中心静脉导管，若出现严重感,染和感染性休克、迁徙性感染或敏感药物治疗,72,小,时以上仍存在全身性感染表现时，应立即拔除导管,血流感染，包括血管导管相关感染,1,导管的处理,77,体外对于嗜麦芽窄食单胞菌敏感性好的药物有复方新诺明,米诺环素、替加环素、左氧氟沙星等。但替加环素对于血流,感染，血浆浓度低，目前资料不充分,对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，需依据当地耐药监测情况,和具体药敏结果选择合适的抗菌药物和给药途径,有研究表明，对于确诊的导管相关感染的患者，合适抗菌,药物联合导管移除，治疗有效率达,95,而对继发性菌血,症，有效率仅,56,血流感染，包括血