美国心脏病学院教育基地专用教材-高血压-新进展知识更新

1、美国心脏病学院教育基地春季课程专用教材,高血压 新进展知识更新,血管结构、功能异常与高血压病,高血压具有2种类型的动脉重构营养性向内重构和肥厚性向内重构。 ACEI、ARB和CCB可逆转血管重构，使阻力血管的结构正常化。另一方面，受体阻滞剂不能逆转阻力血管重构。 决定心血管预后的主要因素是血压降低，不论能否逆转阻力血管重构，任何能够降低血压的药物都是有效的,血管重构,动脉僵硬度,收缩压和脉压随年龄增长而升高主要是大动脉弹性降低(僵硬度增加)的结果，而大动脉扩张性是决定僵硬度的主要因素 (ACEI、ARB和CCB可降低大动脉僵硬度)。 NO合成和/或释放减少会促进大动脉的管壁增厚，通过补充NO供

2、体来产生NO，可改善血管功能，增加动脉的顺应性和扩张性，在不降低DBP的情况下降低SBP。 动脉僵硬度增加可造成脉搏波传导速度加快，最终导致脉压增宽，后者与晚期动脉粥样硬化疾病和CVD事件，如致死性、非致死性MI和卒中明确相关,血管结构、功能异常与高血压病,高血压药物治疗的临床获益,采用药物降压意味着降低心血管疾病的发病率和死亡率,临床试验显示，降压治疗能够降低脑卒中的发病率35%40%、 降低MI的发病率20%25%、降低CHF的发病率50,有关降压治疗之随机对照试验的荟萃分析显示，5大类降压药物 (包括ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂) 均能产生

3、终点获益,老年高血压尤其是单纯收缩期高血压 (ISH) 患者的降压获益 甚至超过年轻患者,治疗目标和阈值,降压治疗的最终目标是降低整体心血管风险，从而降低心血管疾病的发病率和死亡率,JNC-7建议，高血压药物治疗的阈值应当是血压140/90 mmHg，糖尿病或CKD患者在“高血压前期”就应开始适当的药物治疗,美国心脏协会的科学声明建议，高血压合并CAD或CAD等危症或CAD高危患者初始降压治疗的目标血压应130/80 mmHg,ISH患者的目标是SBP降至140 mmHg以下，糖尿病、CKD、CAD、CAD等危症和MI高危患者的治疗目标是SBP降至130 mmHg以下,白大衣高血压患者如存在靶

4、器官损害，则应给予药物治疗,应当将改变生活方式作为所有接受药物治疗患者的辅助治疗，并作为无药物治疗临床适应证之“高血压前期” (120129/8089 mmHg) 患者的主要治疗措施,糖尿病人群的降压目标值,最新的ACCORD降压研究初步结果显示，强化降压可减少卒中的发生风险；但血压不宜降得过低，应降至适当的水平130/80 mmHg左右,卒中与血压水平之间呈较强的线性相关，降低血压预防卒中的效果较好，但目前尚无明确的降压底线,糖尿病患者的降压与单纯高血压患者及脑卒中患者不完全相同，情况更为复杂,ACCORD研究主要和次要终点,通过改善生活方式控制高血压,DASH: 终止高血压饮食方案 (Di

5、etary Approaches to Stop Hypertension)；SBP: 收缩压,缬沙坦无益于减少IGT患者的心血管事件,NAVIGATOR 研究 (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research,Effect of Valsartan/Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events (NAVIGATOR) (N Engl J Med 2010;Mar 14,概 述,国际性(40个国家)、多中心(

6、806个中心）、随机、双盲研究 22析因设计 糖尿病发生率 中位随访5年 生存状态 中位随访6.5年,评估在生活方式干预的基础上进行缬沙坦 (160 mg qd) 或那格列奈 (60 mg tid) 治疗，能否降低糖耐量受损 (IGT) 伴CVD或CVD危险因素人群的糖尿病发生风险和CV事件,目的,设计,分组,缬沙坦那格列奈组 (n=4631) 安慰剂那格列奈组 (n=4675,主要 终点,新发糖尿病 扩展心血管事件：心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中、 心力衰竭住院、动脉血运重建、不稳定性心绞痛 核心心血管事件：心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中、 心力衰竭住院,N Engl J M

7、ed 2010;Mar 14,主要终点 糖尿病发病率,N Engl J Med 2010;Mar 14,危险比,随机分组后随访时间 (年,糖尿病发病率 (,危险患者人数,缬沙坦,安慰剂,危险比0.86 (95%CI,0.800.92)P0.001,缬沙坦组 1532次事件 (33.1,安慰剂组 1722次事件 (36.8,主要终点 扩展与核心心血管事件,危险比,随机分组后随访时间 (年,扩展心血管事件,危险比0.96 (95%CI,0.861.07)P=0.43,缬沙坦组 672次事件 (14.5,安慰剂组 693次事件 (14.8,N Engl J Med 2010;Mar 14,结 论,糖

8、尿病发病率相对降低14%(绝对降低3.8%) (中位随访5年,未减少主要心血管事件,糖耐量异常(IGT)伴心血管疾病或危险因素的人群中， 在生活方式改变的同时使用缬沙坦治疗,N Engl J Med 2010;Mar 14,ACC专家点评,这项大型试验结果显示那格列奈和缬沙坦预防糖尿病和/或心血管疾病的作用大部分是阴性的，这两种药物均未观察到降低心血管终点的获益，仅观察到缬沙坦降低糖尿病发生率的小幅益处。结合此前研究，建议继续进行积极的生活方式干预，而不是因此推荐使用那格列奈和/或缬沙坦。 Elizabeth A. Jackson, M.D., F.A.C.C,对于高血压合并IGT 患者的糖尿

9、病预防而言， 生活方式干预依然是减少新发糖尿病的主要措施,高血压患者采取综合性自我管理可提高血压控制率,Two Self-Management Interventions to Improve Hypertension Control: A Randomized Trial (Ann Intern Med 2009;151:687-695,背 景,现状,缺乏具体、有效的高血压患者自我管理模式。 - 2002年的中国血压抽样调查显示：中国人群高血压的 知晓率、治疗率和控制率均很低，控制率仅为6.1,家庭血压监测,仅依赖诊室血压进行诊断和血压监测存在局限性，家庭自测血压可很大程度地弥补其不足。家庭

10、血压监测对改善高血压的防治水平具有积极意义,行为 干预,高血压健康宣教、干预不良行为和生活方式亦 对改善高血压防治水平具有重要作用,Ann Intern Med 2009;151:687-695,研究概述,患者及分组,主要终点,目的,上述时间点的收缩压和舒张压,探讨通过电话指导给予行为干预、家庭血压监测和两者联合，在提高血压控制率和改善降压疗效方面的作用,636例患者，随机分为4组 常规治疗组 (n=159) 行为干预组 (n=160) 家庭血压监测组 (n=158) 家庭血压监测+行为干预组 (n=159,基线、6个月、12个月、18个月和24个月时的血压控制率,次要终点,Ann Inter

11、n Med 2009;151:687-695,Ann Intern Med 2009;151:687-695,研究结果,次要终点：收缩压 - 12个月：与常规治疗组相比，其他三组均 降低 - 24个月：仅家庭血压监测+行为干预组的 降低有显著性差异,次要终点：舒张压 - 12个月：与常规治疗组相比，其他三组均降低 - 24个月：行为干预组略升高；家庭血压监测组 略降低；家庭血压监测+行为干预组 的降低幅度最大(2.2mmHg)(P=0.009,主要终点：血压控制率 - 家庭血压监测+行为干预组最高 - 家庭血压监测与行为干预之间的交互 作用无统计学意义,Ann Intern Med 2009;

12、151:687-695,研究结论,只有与家庭血压监测联合，自我行为干预才能有效改善血压控制情况,高血压患者在医护人员指导下进行自我行为干预和家庭血压监测能够显著提高血压控制率(提高11%)、降低收缩压和舒张压,两者联合提高了患者对血压的认知、改善了依从性，从而使血压控制得更为理想,Ann Intern Med 2009;151:687-695,局限与启示,意义,局限性,启示,研究人群的基线血压控制率高达73% 研究结束时有25%的患者失访,家庭血压监测+自我行为干预可不断强化高血压患者的健康意识，显著提高血压控制率，有效降低收缩压和舒张压。 非药物治疗不能单纯强调某种行为的改善，应当把各种行为

13、改善措施结合起来,Ann Intern Med 2009;151:687-695,控制血压有助于缺血性心脏病的防治,AHA Scientific Statement: Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease (Circulation 2007;115;2761-2788,血压与心血管疾病风险呈正相关,IHD=缺血性心脏病；SBP=收缩压,SBP每增加20 mmHg (DBP每增加10 mmHg)，致死性冠心病事件的发生风险 加倍。 血压介于115/75 mmHg18

14、5/115 mmHg时，血压与致死性IHD呈线性相关,高血压患者的CAD一级和二级预防,一线降压药物可选用CCB、ACEI、ARB或噻嗪类利尿剂,但降低血压并非越低越好,下列人群降压目标值为 130/80 mmHg 高血压合并CAD和CAD等危症(颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主 动脉瘤、糖尿病) 慢性肾病 Framingham危险评分10,1. 大多数患者需要两种降压药才能使血压达标,2. 血压目标值20/10 mmHg，通常起始即使用两种降压药,Circulation 2007;115;2761-2788,高血压合并CAD和稳定性心绞痛,控制血压：目标值为130/80 mmHg 若存在受体阻

15、滞剂禁忌或出现不能耐受的副作用或心绞痛 症状持续存在，可加用或换用非二氢吡啶类CCB 若高血压控制不佳，可在原治疗方案基础上加用长效二氢 吡啶类CCB,预防心血管事件：ACEI、ARB、CCB、利尿剂、受体阻滞剂、抗血小板药物和调脂药物,控制症状：受体阻滞剂、CCB和硝酸酯类,Circulation 2007;115;2761-2788,高血压合并不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死,起始降压用短效选择性1受体阻滞剂，可加用硝酸酯类药物控制症状 若单用受体阻滞剂无法控制心绞痛或高血压，可加用长效 二氢吡啶类CCB，也可加用噻嗪类利尿剂 若存在受体阻滞剂的禁忌或出现不能耐受的副作用，可换 用非

16、二氢吡啶类CCB (不宜用于左室功能障碍者,控制血压：目标值为130/80 mmHg,Circulation 2007;115;2761-2788,高血压合并ST段抬高型心肌梗死,合并左室功能障碍和心力衰竭，使用醛固酮拮抗剂,尽早使用ACEI或ARB (尤其是前壁心肌梗死或合并左室功能障碍、心力衰竭或糖尿病)：不能同时使用ACEI与ARB，因不良反应会增加,若存在受体阻滞剂禁忌、或持续性心肌缺血使用受体阻滞剂后症状控制不佳，首选长效二氢吡啶类CCB,Circulation 2007;115;2761-2788,高血压合并缺血性心力衰竭,可选择能够改善心衰预后、同时具有降压作用的药 物，如利尿剂

17、、ACEI (或ARB)、受体阻滞剂、醛 固酮拮抗剂等,血压目标值为130/80 mmHg，也可考虑进一步降至120/80 mmHg以下,若患者DBP较高且合并CAD、心力衰竭、心肌缺血时，降压速度宜缓,Circulation 2007;115;2761-2788,总 结,各种CAD合并症,血压目标值 (mmHg,适用药物,预防CAD,140/90,任何有效的降压药物或联合,CAD高危因素,130/80,CCB、 ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂或联合,稳定性心绞痛,130/80,受体阻滞剂和ACEI或ARB,UA/NSTEMI,130/80,受体阻滞剂 (血流动力学稳定) 和ACEI或ARB,

18、STEMI,130/80,受体阻滞剂 (血流动力学稳定) 和ACEI或ARB,缺血性心力衰竭,130/80,利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等,可加用二氢吡啶类CCB,Circulation 2007;115;2761-2788,发展中国家基于社区的高血压健康教育可促进血压的控制,Community-Based Interventions to Promote Blood Pressure Control in a Developing Country: A Cluster Randomized Trial (Ann Intern Med 2009;151:593-601,发

19、展中国家高血压的现况,高血压的发病率超过20,降压治疗的达标率低于6,患者及基层医务人员缺乏高血压健康知识，也缺乏 对规范化治疗的认识,COBRA-1研究(Control of Blood Pressure and Risk Attenuation-1,设计,患者,目的,随机分组，随访2年 - HHE (家庭健康教育) 组 - GP (全科医生教育) 组 - HHE+GP组 - 不干预组,评价家庭健康教育 (HHE) 和全科医生教育 (GP) 2种社区干预方法对成年高血压患者的疗效,随机聚类、22析因设计的对照试验,巴基斯坦卡拉奇市12个社区，n=1341，年龄40岁，高血压患者,分组,主要终点,次要终点,基线与末次随访间收缩压的变化,末次随访时降压的达标率(收缩压140 mmHg 且 舒张压 90 mmHg,Ann Intern Med 2009;15