项目五医疗文件书写技术

1、项目五：医疗文件书写技术,学习目标,掌握体温单和医嘱单的书写方法,熟悉医疗护理文件的书写要求,熟悉医疗护理文件的保管要求,熟悉特别其他护理文件的书写方法,了解医疗文件的重要性,医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序,相关理论,医疗与护理文件记录要求,1.及时、准确、客观、完整、内容简明扼要、医学术 语确切。 2.字体清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪贴、不 滥用简化字。 3.采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。 4.眉栏、页码、日期、时间填写完整，记录者要签全 名。 5.按要求分别使用红、蓝钢笔或规定签字笔书写,医疗与护理文件的保管要求

2、,门诊病历 住院病历 1.住院期间病历 2.出院和死亡后的病历,病历排列顺序,1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录,住院期间病历排列,6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录单 9.住院病历首页 10.门诊病历,出院病历排列,1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录,6.各种检验和检告单 7.护理记录单医嘱单 8.体温单 9.门诊病历交还患者,病历排列顺序,技术5-1 体温单的绘制,体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出人量、血压、体重等，住院

3、期间排在病历最前面，以便于查阅,眉 栏(heading part,技术5-1 体温单的绘制,40-42横线之间相应时间栏内填写,技术5-1 体温单的绘制,体温、脉搏曲线的绘制,技术5-1 体温单的绘制,底栏,技术5-1 体温单的绘制,技术5-2 医嘱的处理方法,长期医嘱,技术5-2 医嘱的处理方法,临时医嘱,技术5-2 医嘱的处理方法,备用医嘱,1.长期备用医嘱（prn): 指有效期在24h以上；必要 应用,由医生停止医嘱后失效。 2.临时备用医嘱(sos): 仅从医生开写时起12h内有效，过期未执行则失效，需用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字,技术5-2 医嘱的处理方法,重整医嘱,1.患者原

4、医嘱项目太多、需重整医嘱时。 2.当患者转科、手术、分娩时、也需重整嘱,技术5-2 医嘱的处理方法,注意事项,1.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱,技术5-2 医嘱的处理方法,2.医嘱需每班核对，每日核对、每周总核对，核对后签全名,3.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行,4.凡是需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交本上注明。 5.凡是也写在医嘱单上而又不需执行的医嘱（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消” 护士用蓝钢笔签全名,护理观察记录单,凡重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须作好护理观察记录,记录内容,患者的

5、生命体征 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果及反应,记录方法,1.用蓝钢笔填写眉栏各项。 2.日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。 3.病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。 4.记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 5.12h或24h就患者的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结。12h总结用蓝钢笔书写,24h总结用红钢笔书写。 6.患者出院或死亡后，护理观察记录单应归档保存,护理观察记录单,四、病室报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者的病情动态变化,病室报告,1.出院、转出、死亡患者,病室报告,交

6、班内容,2.新入院及转入患者 3.危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者 4.手术患者 5.产妇 6.老年、小儿和生活不能自理的患者,先写：离开病室的患者(出院、转出、死亡) 再写：进入病室的患者(人院、转入) 最后写：本班重点患者(手术、分娩、危重 及有异常情况的患者,书写顺序,病室报告,1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。 4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。 5.对新人院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用红笔注“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“”。 6.写完后，注明页数并签全名。 7.护士长应每班检查，符合质量后签全名,书写要求,病室报告,在临床应用护理程序过程中，有关患者的健康资料、护理诊断，护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历,护理病历,1.入院评估表 2.住院评估表 3.护理诊断问题项目单 4.护理计划单 5.护理