事故调查与根源分析

1、Incident InvestigationRoot Cause Analysis事故根源调查分析,Apr 2007,Slide 2,山谷里的救护车,Apr 2007,Slide 3,事件” 与 “事故” 的区别,基本定义,Apr 2007,Slide 4,Synonyms & Definitions 术语和定义,事故 一般事故 受伤 损失 险情,Apr 2007,Slide 5,引发事故的 2 个关键条件? _ 和 _,Apr 2007,Slide 6,不安全行为 与 不安全状态,Synonyms & Definitions 术语和定义,Apr 2007,Slide 7,前提,事故预防的基本

2、前提是所有人为引起的事故都是可以预防的,Apr 2007,Slide 8,建筑物损坏 工具和设备损坏 产品和材料损坏 应急物品和设备的费用支出 维修和更换费 调查时间 时间损失的报酬 租赁或测试更换设备的费用 加班 额外的监督时间 管理层的时间 受伤工人往返增加的次数 商业和信誉损失,治疗 伤害与职业病的花费 赔偿费 (保险费,1美元 5-50美元财产损失 1-3美元 没被保险包含的各种杂费,三角关系,Apr 2007,Slide 9,三角关系,海因利希法则,博德统计结果,Apr 2007,Slide 10,History 事故调查理论历史,骨牌理论,Apr 2007,Slide 11,His

3、tory 事故调查理论历史,损失起因模式,Apr 2007,Slide 12,Incident causation model 事故引发模式,Incident 事故,Contact 触发,Immediate Causes 直接原因,Root Causes (System or Basic) 系统原因,Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷,Apr 2007,Slide 13,缺乏控制 LACK OF CONTROL Inadequate management system,损失起因与事故调查模式Loss Control and Incident In

4、vestigation,Apr 2007,Slide 14,事故多重起因理论,美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到： “在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。,History 事故调查理论历史,Apr

5、 2007,Slide 15,事故多重起因理论,今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson 1978,16,History 事故调查理论历史,Apr 2007,Slide 16,History 事故调查理论历史,Apr 2007,Slide 17,History 事故调查理论历史,Apr 2007,Slide 18,必须报告一切事故 鼓励员工报告事故 避免再次发生事故造成经济损失 预防事故 遵守法规和确定事故

6、的全部损失,Management 管理,Apr 2007,Slide 19,Are you ready 您为事故做好准备了吗,书面正式的事故调查要求 应急响应计划和培训 事故调查培训 事故调查工具包,Apr 2007,Slide 20,事故调查的意义,识别系统缺陷 制定整改措施 分享经验教训,Apr 2007,Slide 21,Phases of an investigation 事故调查过程,准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序,Apr 2007,Slide 22,RCA Step 4: Recommendation 根源分

7、析第4步：整改建议,RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析,RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第 2 步：找出关键起因,RCA Step 1: Data Collection 根源分析第 1 步：收集证据,事故调查过程,Apr 2007,Slide 23,事故调查的误区,Apr 2007,Slide 24,事故调查的误区,仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因 有找错习惯和倾向 没有考虑员工的需求,Apr 2007,Slide 25,一般事故调查的通病,焦点集中在人的身上 偏离管理系统 缺乏合作

8、 唆使扭曲事实 强调掩盖 导致自我保护 不提供所有事实 不消除系统原因,Apr 2007,Slide 26,4Ps 调查与证据,Apr 2007,Slide 27,利用统一格式的证据收集卡 建立时间链 数据分析整理,Apr 2007,Slide 28,利用统一格式的证据收集卡 建立时间链 数据分析整理,事件Event Building Block,条件Condition Building Block,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,Cause Analysis,5月1 日,5月 2日,Apr 2007,Slide 29,分析技巧,Apr 2007,Slide 30,分析技巧,Apr

9、2007,Slide 31,如何确定关键因素 Critical factors,负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展 如果拿掉可消除或减小事故损失程度 是时间事件中的一个环节,Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timeline,Apr 2007,Slide 32,分析技巧,Apr 2007,Apr 2007,Slide 34,事故原因分析,行 为,条 件,个人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的系统原因,事故原因综合分析表 CLC,Apr 2007,Slide 35,可能的直接原因,

10、行 为 遵守工作程序 工具或设备使用 保护方法 疏忽或缺乏意识,条 件 保护系统 工具、设备及车辆 工作暴露 作业现场布置和环境,事故原因综合分析表 CLC,Apr 2007,Slide 36,可能的系统原因,个人因素 体力 身体状况 精神状况 精神压力 行为 技术水平,工作因素 培训及知识转换 管理、监督及雇员领导 承包商的选择和审查 工程设计 作业计划 采办、材料处理及材料控制 工具和设备 作业制度、政策、标准和程序 沟通,事故原因综合分析表 CLC,Apr 2007,Slide 37,事故分析的基本步骤,1.整理时间事件链，排序 2.找出关键因素（触发事件） 3.针对每个关键起因分析直接

11、原因和系统原因 4.编写事故报告,注意：关键因素关键起因触发事件/条件,Apr 2007,Slide 38,国家的事故分类与责任追究,按危害程度分类 轻伤，指损失工作日为1个工作日以上(含1个工作日)，105个工作日以下的失能伤害； 重伤，指损失工作日为105个工作日以上(含105个工作日)的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6,000日； 死亡，其损失工作日定为6,000日，这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的,Apr 2007,Slide 39,国家的事故分类与责任追究,按事故严重程度分类 轻伤事故，指只有轻伤的事故； 重伤事故，指有重伤没有死亡的事故； 死亡事故，指一

12、次死亡12人的事故； 重大伤亡事故，指一次死亡39人的事故； 特大伤亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故,还有其他分类方法,Apr 2007,Slide 40,国家行政责任追究规定,按事故严重程度分类 特大火灾事故； 特大交通安全事故； 特大建筑质量安全事故； 民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故； 煤矿和其他矿山特大安全事故； 锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故: 其他特大安全事故,Apr 2007,Slide 41,天津分公司的事故管理与要求,Apr 2007,Slide 42,天津分公司的事故管理与要求,如果发生下列重大安全、环境污染责任事故，如下列任何一类，则需要

13、在规定的时限要求内，通过公司总经理，向上级通报： 重大火灾爆炸事故； 重大交通安全事故； 民用爆炸物品、化学危险品和放射性物品重大事故； 作业及生产设施重大事故； 锅炉、压力容器、压力管道和特种设备重大事故； 重大环境污染事故； 其他造成严重的危害和影响的事故，这些危害和影响包括：一次死亡3人及以上，或一次性重伤7人以上，或造成一次溢油100吨以上，或直接经济损失海上（包括陆地终端）500万元人民币以上的责任事故,Apr 2007,Slide 43,天津分公司的事故管理与要求,如果发生下列重大安全、环境污染责任事故，如下列任何一类，则需要在规定的时限要求内，通过公司总经理，向上级通报： 重大火灾爆炸事故； 重大交通安全事故； 民用爆炸物品、化学危险品和放射性物品重大事故； 作业及生产设施重大事故； 锅炉、压力容器、压力管道和特种设备重大事故； 重大环境污染事故； 其他造成严重的危害和影响的事故，这些危害和影响包括：一次死亡3人及以上，或一次性重伤7人以上，或造