心房颤动的急性治疗

1、心房颤动的急性治疗,中国心血管病报告2005心房颤动流行病学,有关房颤指南,ACC/AHA/ESC2006年房颤指南 ESC2010年房颤指南,背景,2006年ACC/AHA/ESC指南已经4年 新的循证医学进展 非药物治疗方法的出现和不断成熟 2006年指南遗留了一些问题： 如何掌握节律与室率控制 抗凝治疗中的问题：CHADS2评分1分 特殊人群的处理,2010ESC房颤指南的特点,ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料 强调了房颤处理的整体观念 明确了一些疑问的思路 回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题 ESC2010房颤指南比较贴近临床,房颤的自然进程和处理,初诊房颤

2、：初次出现房颤， 无论持续时间和房颤症状 是否出现及严重性 阵发性房颤：通常持续 48小时，自发终止 持续性房颤：持续超过7天 或要求转复（药物或DCC） 长期持续性房颤：采用节律 控制时，持续超过1年 永久性房颤：房颤被患者和 医生接受，不采用节律控制治疗,房颤类型,ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级,I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,急诊房颤,急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3，14.6为阵发房颤 在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3 vs

3、 9.7%） 急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或IV级者超过12小时后发生房颤者较多,房颤与心功能不全,房室顺序消失，心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失,2010AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗,ESC房颤指南处理流程,急性房颤治疗策略选择2010 E

4、SC指南重要更新,急性期治疗：首要措施 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制： 1.转复节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者,急诊房颤的血栓栓塞预防,考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,关于非瓣膜病房颤的危险分层,继续沿用了CHADS2评分 提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评

5、分） 充血性心衰（CHF）1分 高血压（Hypertension）1分 年龄 75 岁（ Age）1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ）2分,18,高危,中危,低危,Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870,房颤与卒中：危险分层,评分越高，血栓栓塞的危险愈大 不同危险分层的患者处理不同 低危患者可给予阿司匹林 高危患者需使用华法林 中危可用华法林或阿司匹林,ESC房颤指南血栓栓塞危险分层CHA2DS2评分,主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄75岁 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（EF40%)，高血压，糖尿

6、病，女性，年龄65-74岁，血管疾病 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略,房颤病人中风预防处理流程,血栓栓塞预防,基本措施：华法林抗凝治疗和阿司匹林 华法林：在国际标准化比值指导下调整剂量：2.0-3.0 阿司匹林使用于低危患者，现主张小剂量，不超过100mg/日,HAS-BLED 出血危险评分,对3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访,房颤行PCI时抗凝策略（可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识,房颤行PCI时抗凝策略,提出了明确的思路，并首次对介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血

7、管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝素或LMWH桥接,房颤行PCI时抗凝策略（续,术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联和二联治疗 远期（1年以上）若无MACE，建议单用华法林治疗（IIb C） 在二联以上治疗时，INR控制在2.0-2.5 在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（也可选择阿司匹林,ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制,ESC2010房颤指南急性控制心室率,I类适应症： 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非

8、二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） 在心衰和(或)低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B） 在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持 不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓vs维拉帕米十篇文献回顾,均为控制房颤心室率的有效药物 活动或静息时心率均能控制 起效时间均为数分钟 均可提高

9、生活质量和运动耐量 直接对照研究，两者疗效相当 慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力 作用更明显 地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于受体阻滞剂,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411 钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较 随机、双盲、前瞻性研究 入选房颤室率120次/分，SBP95mmHg患者 排除标准：SBP95mmHg NYHA分级：心功能级 病窦、房室传导阻滞 预激综合征 支气管哮喘 方法：随机双盲接受 地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg） 用

10、药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗效果 评价标准：心室率100次/min 或室率减少20% (至少120次/min) 或 转复窦律,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411,目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用 方法：150例急性房颤, 室率120次/分；随机按照1：1：1分至三个组,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,After the first ho

11、ur of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone,Ref：Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓组56小时总体控制效果近80,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37(

12、7):2174-2179,ESC2010房颤指南复律方法的选择,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内 判断是否为新发生的房颤有时困难,房颤转复方法的比较,急诊房颤转复时抗心律失常药的选择,有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮 其他药物主要从安全性和价格上考虑 “No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,预激