老年人多器官功能衰竭临床特征和防治进展课件

1、1,老年人多器官功能衰竭临床特征和防治进展,2,老年人多脏器功能衰竭临床特征和防治进展,MODS有关概念： 多脏器功能障碍综合征（Multiple orgen dysfunction syndrome、MODS）是指机体受到严重病损打击24h后同时序贯出现的，与原发疾病无关系的两个或两个以上的器官、系统可逆性功能不全甚至衰竭的临床综合征。 器官功能障碍并不直接由致病因素引发。而是由其引发的应激反应逐级放大发展为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome、SIRS），进而发展为多脏器功能障碍综合征（MODS）、多脏器功能衰竭（multipl

2、e organ failure，MOF）。 SIRS MODS MOF是动态发展的连续过程中的不同阶段,3,产生MODS的原因,组织损伤： 严重创伤，手术后并发症，大面积烧伤等； 感染： 急性坏死性胰腺炎； 肠道或肝胆系统严重感染；肺部感染等。 休克或心肺复苏后再灌注； 急慢性肾功能损害产生的并发症； 治疗失误： 持续性浓度吸氧导致的肺损伤，高大剂量缩血管药物等,4,5,6,7,老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展,老年人多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE） 是指老年人在器官老化（或）患有

3、多种疾病基础上，有某种诱因激发，在短时间内同时或序贯发生2个或2个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征,8,老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展,MODSE流行病学方面的特点 老年人是MODS高危高发人群，发病率为650/10万； 65岁患病者占66%，病死率随增龄而上升。 MODSE病死率达75%以上，是老年人口主要死亡因素之一,9,老年MOF临床特点,累及脏器发生的比率： 呼吸衰竭第一位居（76. 2%） 心力衰竭第二位（66 . 7%） 肾衰竭第三位（61. 9%） 年龄越大，死亡率越高,10,MODSE流行病学方面的特点,11,老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展,肝脏血流

4、量随增龄而减少 25岁，每年递减0.5-1.5%； 65岁: 青年人的40-50%； 90岁:青年人的30,12,老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展,肝脏的重量随增龄而降低,13,老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展,老年人器官功能随年龄增长而降低,老年人多器官功能不全综合症（MODSE）诊断标准（试行草案，2003,15,老年人多器官功能不全综合症（MODSE）诊断标准（试行草案，2003）王士雯 王今达 陈可冀 王一镗 王新德 牟善初,说明：1.在诱因刺激下数日内出现2个或2个以上器官功能不全或衰竭，诊断为多器官功能不全（衰竭前期、衰竭期）， 2.如果2个或2个以上器官动能达到“

5、器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全（衰竭前期）”， 3.如果2个或2个以上器官动能达到“器官功能衰竭期”标准，其他其器官功能正常，或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“ 多器官功能（衰竭期）”， 4.以上诊断标准中每项中 异常值超过2条以上方可诊断,16,MODS的治疗,治疗的原则 去除病因： 严重感染、严重创伤烧伤、各型休克（尤其是感染性和失血性休克）、超量输血（3L）急性药物和毒物中毒、器官移植后、免疫功能低下、其他。 阻断病理恶性循环； 保护器官功能，避免损害其他器官,17,MODS的治疗,早期积极抗休克治疗 因为预后与休克的时间长短相关，及时纠正休克是与MO

6、DS的预后密切关系； 早期积极扩容对抗休克治疗是至关重要的，如有条件者可放置中心静脉压或肺契压监测，指导补液量和速度； 在保证容量基础上，如仍不能纠正低血压，可适当选用血管活性药物； 积极控制基础疾病,18,MODS的治疗,心脏泵作用 输液可能不足以恢复灌注压，可能在输液的同时使用血管加压素,心血管功能障碍的支持治疗,19,MODS的治疗,1、多巴胺 兼有和效应，通常作为理想的第一线药物使用。 小剂量到中等剂量， 肾上腺作用占优势，能增强心肌收缩力，维持心输出量； 高剂量肾上腺占优势，造成血管收缩，血压明显升高。 低剂量，兴奋多巴胺受体，增加心脑肾的灌注。 副作用剂量过大易导致心律失常，增加心

7、肌耗氧量，内脏血流再分配,心血管功能障碍的支持治疗,20,MODS的治疗,2、去甲肾上腺素 是一种有力的收缩效应内源性儿茶酚胺，具有中等强度的1活性，有微弱的2效应，是一种比多巴胺强的血管收缩剂，使血管张力迅速恢复，血压上升。 现在倾向那些对大剂量多巴胺（20-25g/kg/min）没有反应的患者使用去甲肾上腺素 心动过速剂量过大，导致血管收缩，脏器灌注不足,心血管功能障碍的支持治疗,21,MODS的治疗,3、多巴酚丁胺 是人工合成的具有活性为主和活性儿茶酚胺类药物，合适剂量可增加心肌收缩力、心排血量，而不增加平均动脉压和心率。 4、磷酸二酯酶抑制剂 可抑制CAMP降解，增加心排血量 5、洋地

8、黄类药物,22,MODS的治疗,血流动力学的监测、预防循环衰竭。 严密监测血压、心率、尿量变化，要求维持出入量的平衡。 有条件可放置中心静脉测压导管，测量静脉压，指导输液量和速度,23,MODS的治疗,急性左心衰的治疗原则 原则是强心、利尿、扩血管：可选择西地兰、速尿、硝酸酯类、米力农和多巴胺、多巴酚丁胺。 以上措施无效时可考虑吗啡（静脉推注2-3mg），必要重复。 对伴有高血压的急性做心衰，可考虑应用硝普钠。 去除引起左心衰的因素。 体位。 酒精吸氧,24,MODS的治疗,面罩式呼吸机BiPAP的应用 当常规强心利尿、扩血管的治疗及治疗病因和诱因，让不能改善的难治性心衰，或难以纠正的低氧血症

9、，或PaCO2c，持续升高可考虑应用无创鼻罩式机械吸氧。 BiPAP是指双向气道正压通气模式,25,MODS的治疗,BiPAP鼻罩式通气改善左心衰机制： 1）双向正压通气造成胸内正压，使胸内静脉回 心血量减少，心脏前负荷降低，降低耗氧量； 2）胸内正压减少左心室负荷，有利于左心功能改善； 3）较鼻导管吸氧可迅速提高血氧含量；缓解组织缺氧，改善呼吸困难； 以上结果可以改善呼吸，使心率减慢，心肌耗氧量减低，从而有利于心功能改善,BiPAP的应用,26,呼吸支持,维持呼吸通畅 1）去除呼吸道分泌物，及时吸痰。 2）使用支气管解痉药，（2受体激动剂、 茶碱类、抗胆碱能药、白三烯调节剂）。 3）持续低氧

10、血症或CO2潴留，需行气管插管或 气管切开。 4）应用机械通气,白三烯受体拮抗剂：(孟鲁司特、扎鲁司特、普鲁司特,27,呼吸支持,氧疗 1、缺氧可导致重要脏器尤其是脑发生不可逆的损害，脑细胞在动脉血氧分压60mmHg，血氧饱和度90%以上。 3、给氧的方法：鼻导管、面罩供氧、气管内给氧,注：ARDS:急性呼吸窘迫综合征,28,呼吸支持,ARDS（急性呼吸窘迫综合正）诊断标准： 1、由致病高危因素； 2、急性起病，呼吸频数加快，呼吸窘迫； 3、PaO2/FiO2200mmHg（不论PEEP高低） 4、X胸片显示两肺浸润阴影。 5、临床排除左心衰或PCWP 18mmHg,注：1.PAEEP：呼气末

11、正压通气 2.PCWP：肺毛细血管楔嵌压,29,呼吸支持,PEEP主要作用 1、扩张陷闭肺泡，改善陷闭区肺循环； 2、改善肺泡和肺间质水肿，保持功能残气量， 增加肺组织顺应性； 3、减少呼吸机做功，提高人机同步性； 4、从而提高氧分压,30,呼吸支持,维持适当的液体平衡： 出入液体量宜轻度负平衡（-500-1000ml左右） 积极治疗基础疾病。 动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及基础疾病，及时调整治疗方案,31,营养支持治疗,老年人群体格变小、体瘦组织减少、总体水减少、脂肪组织增加、肾小球滤过下降。这些 生理结构的变化，导致老年人代谢有以下特点： 1、热量代谢：总热量代谢、基础代谢降低；

12、 2、蛋白质代谢：白蛋白合成率、转化率降低； 3、脂肪代谢：随年龄增加，人体总脂肪增加，但老年人血中酯酶含量降低，脂肪处理能力下降； 4、糖代谢：老年人对碳水化合物的代谢率下降，糖耐量下降； 5、水、电解质变化：水的储备能力减退，应激时易发生脱水及电解质紊乱,32,营养支持治疗,应采用联合营养，即肠内营养和肠外营养结合 1、总热量20-39kcal/kg.d。 2、脂肪：脂肪乳剂，占总热量的20-30%。 3、碳水化合物：2-4g/kg,4-12g葡萄糖配合应用1u胰岛素。 4、维生素：老年人应高于年轻人，水溶性和脂溶性维生素。 5、矿物质及微量元素：钠、磷、镁，微量元素。 6、水：需水量=尿量+不显性失水-内生水,33,营养支持治疗,危重病